FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

PT. FIDAC INOVASI TEKNOLOGI

Unit DUMI Tanggal
Diisi oleh calon debitur Permohonan BARU TOP UP

i. Permohonan Calon Debitur

JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
RP. TERBILANG JANGKA WAKTU BULAN

ii. Data Pemohon

A. DATA PEKERJAAN
INSTANSI
UNIT KERJA
JABATAN
NIP
B. DATA PEMOHON
NAMA PEMOHON
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
NAMA ASLI IBU KANDUNG
STATUS PERKAWINAN
NO. KTP
NPWP
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT RUMAH

STATUS KEPEMILIKAN RUMAH MILIK SENDIRI SEWA/KONTAK KELUARGA DINAS/INSTASI LAINNYA

NO. HP
EMAIL
C. DATA SUAMI/ISTRI
NAMA SUAMI/ISTRI
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
NO. KTP
PEKERJAAN

PENGHASILAN BERSIH PER BULAN

iii. Data Perbankan
A. REKENING TABUNGAN
BANK
NOMOR REKENING
NAMA REKENING

iv. Referensi

NAMA PEMBERI REFERENSI

NO. TELEPON
Pemohon,

(............................................................)