Versi #1-20092022

FORM KOMITMEN PARTISIPASI

PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH
DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2022
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
NIK/NIP : ………………………………………………………………………
Email Terdaftar : ………………………………………………………………………
No HP Aktif : ………………………………………………………………………
No Hp Wali : ………………………………………………………………………
Alamat Domisili : ………………………………………………………………………
Program Akademi : Fresh Graduate Academy
Tema Pelatihan : ………………………………………………………………………
Jenis Sertifikasi :

CCT

CND

ECIH
Menyatakan:
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun 2022;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
3. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
4. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan final Panitia Digital Talent
Scholarship Tahun 2022;
5. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada Panitia
Digital Talent Scholarship 2022 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
6. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra penyelenggara;
7. Bersedia mengikuti seluruh tahapan program sertifikasi sejak awal hingga selesai, jika
ternyata diketahui tidak mengikuti sertifikasi yang telah dijadwalkan, peserta diharuskan
mengembalikan biaya sertifikasi tersebut, peserta tidak dapat menggunakan aplikasi
Simonas serta tidak dapat mengikuti program pelatihan dan sertifikasi DTS berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk dicabut haknya sebagai
peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai ketentuan Kementerian Kominfo.

…….………….…………… ,….…………….. 2022

Materai*

____________________________________________
(Nama Terang dan Tanda Tangan)

* Materai 10.000 dan tanda tangan basah jelas

** Surat asli wajib disimpan untuk keperluan pemeriksaan

Digital Talent Scholarship 2022

Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia
https://digitalent.kominfo.go.id