KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
PENGUMPULAN LAPORAN DANA PIP TAHAP I / TAHAP II TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………..
Jabatan : Kepala MTs/MA
Nama lembaga : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Kabupaten : Kediri

Dengan ini menerangkan :

1. Siswa penerima PIP Tahap I/Tahap II lembaga kami menerima sejumlah……..siswa, tetapi sampai
saat ini yang sudah kami terima sejumlah…..siswa dan yang belum menerima sejumlah…..siswa
dengan nama siswa terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mendampingi pembagian Buku tabungan dan ATM PIP dari
Petugas Bank Mandiri kepada siswa madrasah yang sudah menerima PIP Tahap I/Tahap II Tahun
2022 sejumlah ....... siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. .............(.....terbilang..)
berdasarkan laporan terlampir;
3. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mendampingi siswa terkait penggunaan Dana PIP sesuai
kebutuhan siswa ;
4. Apabila dikemudian hari, ada laporan terkait penyalahgunaan Dana PIP, maka saya bersedia dituntut
atas penggantian Dana PIP tersebut;
5. Bukti-bukti pengeluaran atas penggunaan dana PIP disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi dan untuk keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
6. Berkas LPJ Asli yang sudah diperiksa oleh Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri, disimpan dengan
baik di lembaga untuk pemeriksaan kembali oleh Petugas Pemeriksa Kementerian Agama Republik
Indonesia dikemudian hari.

Kediri, ………………………..
Kepala MTs/MA ……………………

...................................
 DATA NAMA SISWA
YANG BELUM MENERIMA BUKU TABUNGAN DAN ATM PIP
TAHAP I/TAHAP II TAHUN 2022

NO NAMA SISWA KELAS NO REKENING

Mengetahui
Kepala

………………………………