KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
PENGUMPULAN LAPORAN DANA PIP TAHAP I / TAHAP II TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………..
Jabatan : Kepala MI
Nama lembaga : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Kabupaten : Kediri

Dengan ini menerangkan :

1. Siswa penerima PIP Tahap I/Tahap II lembaga kami menerima sejumlah……..siswa dengan total dana
bantuan sebesar Rp. …….(….terbilang….), tetapi yang diambil ….. siswa karena dengan alasan
terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mendampingi siswa terkait penggunaan Dana PIP sesuai
kebutuhan siswa ;
3. Apabila dikemudian hari, ada laporan terkait penyalahgunaan Dana PIP, maka saya bersedia dituntut
atas penggantian Dana PIP tersebut;
4. Bukti-bukti pengeluaran atas penggunaan dana PIP disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima
bantuan untuk kelengkapan administrasi dan untuk keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
5. Berkas LPJ Asli yang sudah diperiksa oleh Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri, disimpan dengan
baik di lembaga untuk pemeriksaan kembali oleh Petugas Pemeriksa Kementerian Agama Republik
Indonesia dikemudian hari.

Kediri, ………………………..
Kepala MI ……………………

...................................
 DATA NAMA SISWA
YANG BELUM MENERIMA BUKU TABUNGAN
TAHAP I/TAHAP II TAHUN 2022

NO NAMA SISWA KELAS ALASAN

Mengetahui
Kepala

………………………………