PENGUMUMAN

Nomor: B-3448/In.38/R/PP.04/09/2022
Tentang
SELEKSI BEASISWA KIP KULIAH TAHUN 2022

A. SUMBER DAN KUOTA

Beasiswa KIP Kuliah 2022 bersumber dari DIPA IAIN Madura Tahun Anggaran 2022,
diberikan kepada 167 mahasiswa baru IAIN Madura yang lulus seleksi, dengan nominal masing-
masing Rp. 6.600.000,-/semester, diterima setiap semester sampai semester delapan, sesuai
ketentuan yang berlaku.
B. PERSYARATAN
1. Terdaftar sebagai Mahasiswa Baru pada Tahun Akademik 2022/2023;
2. Memiliki keterbatasan ekonomi, tetapi memiliki potensi akademik baik;
3. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan dengan
Pancasila dan NKRI;
4. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun;
5. Melakukan pendaftaran melalui https://s.id/KIP-kuliah-2022 dengan melampirkan bukti:
a. Scan KTM dan KTP;
b. Scan Kartu Keluarga;
c. Scan Pakta Integritas bertandatangan (form terlampir);
d. Scan KIP/KKS atau Surat Pernyataan Penghasilan Orang Tua bagi mahasiswa yang
tidak memiliki KIP/KKS (form terlampir);
e. Scan keterangan terdampak Covid-19 (Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit
atau Surat Keputusan PHK dari perusahaan), bagi mahasiswa yang orang tua/wali nya
terdampak Covid-19 sampai wafat atau di-PHK oleh tempat kerja.
f. Foto rumah utuh tampak depan dan samping (berwarna);
g. Foto Dapur, kamar mandi dan WC (berwarna);
C. WAKTU PENDAFTARAN
Pendaftaran mulai tanggal 21 s.d. 28 September 2022.
D. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi I (seleksi administratif), hasilnya diumumkan tanggal 5 Oktober 2022
2. Seleksi II (baca al-Qur’an dan praktik ibadah ):
Hari, tanggal : Kamis, 6 s.d 13 Oktober 2022
Pukul : Jam kerja
Tempat : Prodi masing-masing
Pengumuman : 17 Oktober 2022
3. Seleksi III (survei lokasi) : 19 s.d 29 Oktober 2022
4. Seleksi IV (pengumuman calon penerima beasiswa KIP Kuliah 2022): 7 November 2022.
5. Masa Sanggah : 7 s.d 8 November 2022.
6. Pengumuman final penerima beasiswa KIP Kuliah 2022 : 9 November 2022

Pamekasan, 20 September 2022

Rektor,

SAIFUL HADI

International certification of standardization by:

Lampiran form 1

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA KIP KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Nama PTKI : IAIN MADURA
Alamat PTKI: Jln.Raya Panglegur KM.4 Pamekasan

Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2022,

dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus
tepat waktu;
2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti
Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk
teknis Beasiswa KIP Kuliah;
4. Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah;
dan
5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima
program KIP Kuliah .

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Mengetahui, …………,……………….2022
Kaprodi Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd

Nama & Jabatan Nama & NIM

22
Lampiran form 7

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
HP/Tlp : _____________________________________________

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu
Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu
Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i:
Nama : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________
TTL : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi
2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp. 4.000.000,00 (empat
juta rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp.750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui, …………,……………….2022
Kepala Desa/Lurah/RW/RT/ Hormat Saya,
Ttd & Stempel Ttd

Nama & Jabatan Nama

28