MAJELIS PENGAWAS DAERAH NOTARIS

TENTANG
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PROTOKOL NOTARIS
NOMOR : ..... TAHUN : .....

Pada hari ini, ............................ tanggal ............................ (angka tanggal bulan dan
tahun) Kami, (nama-nama tim pemeriksa), berdasarkan Penetapan Ketua Majelis Pengawas
Wilayah/Daerah Nomor .........., tanggal .........., tentang Pembentukan Tim Pemeriksa telah
datang di :

I. Kantor Notaris
(Nama Notaris), beralamat di ............................, dan disana kami bertemu serta berbicara
dengan (Nama Notaris), pada Kantor Notaris tersebut.

Yang selanjutnya kami tunjukkan Penetapan Tugas tersebut di atas, dan kami jelaskan
bahwa maksud kedatangan kami dalam rangka melakukan pemeriksaan Notaris sesuai
dengan Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris.

Kemudian Tim tersebut dengan dibantu oleh (Nama Sekretaris), selaku Sekretaris,
melakukan pemeriksaan dan tanya jawab tentang :

1. a. Alamat Kantor Notaris

Jalan ............................
2. b. Alamat Rumah Notaris
Jalan ............................

II. Surat Pengangkatan sebagai Notaris

Surat Keputusan Menteri Kehakiman /Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia tertanggal .......... bulan .......... tahun .......... Nomor C- ... HT.03.01 Tahun ..........
mulai menjalankan jabatan sejak tanggal .......... bulan .......... tahun .......... Berita Acara
Sumpah jabatan Notaris, dengan berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan Notaris
Nomor .......... Tanggal ..........

III. Surat Keterangan izin cuti Notaris

Sejak menjalankan jabatan Notaris tanggal ..... bulan ..... tahun ......, yang bersangkutan
telah / tidak mengambil cuti
.....................................................................................................................
IV. Sertifikat
Sejak diangkat sebagai Notaris telah mempunyai sertifikat cuti yang dikeluarkan
tanggal .......... bulan .......... tahun ..........

V. Buku-buku Protokol Notaris yang terdiri atas :

a. Repertorium
b. Buku Daftar Akta
c. Buku Daftar Surat di Bawah Tangan yang disahkan
d. Buku Daftar Surat di Bawah Tangan yang Dibukukan
e. Buku Daftar Surat Protes
f. Buku Nama Penghadap atau Klapper
g. Buku Daftar Wasiat
h. Buku Daftar lain yang harus disimpan berdasarkan peraturan perundang-undangan

VI. Keadaan Penyimpanan Arsip

VII. Laporan Bulanan

VIII. Uji Petik Terhadap Akta

IX. Penyerahan Protokol yang berumur 25 (dua puluh lima) tahun atau lebih

X. Keadaan dan Sarana Kantor, antara lain: .....

a. Ruang Kantor terdiri dari :
- Ruang Kerja Notaris
- Ruang Karyawan Notaris
- Ruang Tamu Notaris
b. Papan Nama Notaris
c. Jumlah karyawan sebanyak ..... terdiri atas; ..... orang sarjana hukum ..... orang SLTA
d. Komputer ..... Unit
e. Mesin ketik ..... Unit
f. Meja ..... Unit
g. Lemari ..... Unit
h. Kursi Tamu ..... Unit
 i. Filling Kabinet ..... Unit
j. Pesawat Telepon / Faksimile

XI. Jam Kerja Kantor: .....

XII. Lain-lain: .....

Sanksi-sanksi yang pernah dijatuhkan : .....

XIII. Penilaian Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan pada umumnya .......

XIV. Saran-Saran .....

Demikian dibuat Berita Acara Pemeriksaan ini yang ditandatangani oleh kami Tim
Pemeriksa Majelis Pengawas Daerah / Wilayah Notaris ........... serta ditandatangani pula oleh
Notaris tersebut.

TIM PEMERIKSA
MAJELIS PENGAWAS DAERAH/ WILAYAH
..................................

KETUA

Nama

ANGGOTA ANGGOTA

Nama Nama

SEKRETARIS NOTARIS

Nama Nama