PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA..............

KABUPATEN KEEROM

BERITA ACARA PLENO

NOMOR.............
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*) PADA PEMILIHAN
UMUM/PEMILIHAN.........*) TAHUN
Pada hari ...................... tanggal .............. bulan tahun ......................., PPS
Kelurahan/Desa ............ pada Kabupaten/Kota ...... telah melaksanakan
tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun

Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih*) pada
Pemilu/Pemilihan*) Tahun ................ telah dilaksanakan pada tanggal .... sampai
dengan bertempat di ................................................... Kelurahan/ Desa ..........
Kabupaten/ Kota ........................ Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara/Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih *) pada Pemilu/Pemilihan*) Tahun ............... sebanyak ....... (........) orang
ditetapkan sebagai calon terpilih dan ......... (......) orang yang dinyatakan sebagai
calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA.................

KABUPATEN KEEROM

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 KETUA

2 ANGGOTA

3 ANGGOTA
 - 19 -

LAMPIRAN
BERITA ACARA KPU KABUPATEN/KOTA............
NOMOR:..........
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN.........*)
TAHUN ....

PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA/PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH*) PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN...........*) TAHUN........

Nomor
Pendaftaran Nama Jenis Kelamin Kelurahan/ Desa TPS Keterangan/Peringkat

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

jdih.kpu.go.id