MODEL B.

1-DPR/DPRD
PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)

DAFTAR BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/

DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN ……..

Dalam rangka penyelenggaraan Pemilu Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD

Kabupaten/Kota*) Tahun ………., bersama ini Pengurus Tingkat
Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai.............................................. yang sah
berdasarkan Keputusan ……........ Nomor …………………. , mengajukan bakal calon
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota*) .................................. pada
daerah pemilihan …………………... dengan daftar sebagai berikut:

Nomor Tanda
Partai
Nama Partai Politik Gambar
Politik Partai Politik

KABUPATEN/KOTA*)
NO
PAS FOTO NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN (L/P) (TEMPAT TINGGAL BAKAL
URUT
CALON)

Pas
Foto
1. 3X4

Pas
Foto
2. 3x4

dst.
3.

Demikian daftar bakal calon ini diajukan untuk memenuhi persyaratan

pengajuan bakal calon sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dan dibuat 1 (satu) rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…….………… , ………………… 2018

Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota *)

……………………………..……
Partai ……………………………………………………………

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris

atau sebutan lain *) atau sebutan lain *)

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )

Keterangan :
1. Untuk masing-masing daerah pemilihan dibuat satu daftar bakal calon (Model B.1
DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)).
2. *) Coret yang tidak perlu.