Model B.2
Model B.2
2 DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA*)
SURAT PERNYATAAN
SELEKSI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
KABUPATEN/KOTA*) SECARA DEMOKRATIS DAN TERBUKA
……………, ………………2018
Yang Menyatakan,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/
Provinsi/Kabupaten/Kota *) ………………………….
Partai ……………………………………………………
Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris
atau sebutan lain )* atau sebutan lain )*
Materai
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu