MODEL B.

1 –KWK
PARPOL
KEPUTUSAN DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI ………………………………………..
NOMOR : ……………………………………...
TENTANG
PERSETUJUAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA*)

Dalam penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/

Bupati dan Wakil Bupati/ Wali Kota dan Wakil Wali Kota*)
…………………………………. dan bedasarkan usulan Dewan Pimpinan tingkat
Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) Partai ………………………..…., Dewan pimpinan
Tingkat Pusat Partai ……………………………., memberikan persetujuan kepada
Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati dan Wakil Bupati/
Wali Kota dan Wakil Wali Kota*):

1. Nama Calon Gubernur/ Bupati/ Wali Kota*) :

…………………………………………………………………

2. Nama Calon Wakil Gubernur/ Bupati/ Wali Kota*) :

…………………………………………………………………

sebagai Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ Calon Bupati dan Wakil
Bupati/ Calon Wali Kota dan Wakil Wali Kota*) ………………………………………

Demikian keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
……………, ………………….20.…

Dewan Pimpinan Pusat

Partai ………………………………….

Ketua Umum atau Sekretaris Jenderal

sebutan lain*) atau sebutan lain*)
Materai

Cap

(……………………) (…………………….)

Keterangan :
*) Pilih salah satu. MATERAI