CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MODEL D.KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 SAKSI-KPU

Rekapitulasi Tingkat :  Kecamatan  Perwakilan LN  Kabupaten/Kota  Provinsi  Nasional

Kecamatan/PPLN *) : …………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten/Kota *) : …………………………………………………………………………………………………..

Provinsi/Negara *) : …………………………………………………………………………………………………..

Jenis Pemilu :  Presiden dan Wakil Presiden  DPR  DPD

 DPRD Provinsi  DPRD Kabupaten/Kota **)

Daerah Pemilihan : …………………………………………………………………………………………………..

Kejadian Khusus/pernyataan keberatan oleh Saksi *) sebagai berikut :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…

YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PPK/PPLN/KPU KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/KPU *)

SAKSI ….………………………………………..,
….……………………………………….., KETUA,

….………………………………… ….…………………………………

Keterangan :
-*) Coret yang tidak perlu
- **) Centang (✓) salah satu
- Apabila terdapat Kejadian Khusus, dicatat dan ditanda tangani oleh Ketua PPK/Kabupaten/Kota/Provinsi/KPU *);
- Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat oleh Saksi dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua
PPK/Kabupaten/Kota/Provinsi/KPU
- Apabila tidak terdapat Kejadian Khusus dan/atau pernyataan Keberatan Saksi, dicatat dengan kalimat NIHIL dan ditandatangani oleh
ketua PPK/Kabupaten/Kota/Provinsi/KPU