CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI MODEL C.KEJADIAN

KHUSUS DAN/ATAU
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA KEBERATAN SAKSI-
KPU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nomor TPS : ........................ Desa/Kelurahan *) : ........................

Kecamatan/Distrik *) : ........................ Kabupaten/Kota *) : ........................
Provinsi : ........................

Kejadian Khusus/pernyataan keberatan oleh Saksi *) sebagai berikut :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

……………, ………… ……..

KELOMPOK PENYELENGGARA
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PEMUNGUTAN SUARA
SAKSI, KETUA,

........................................ ........................................

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
1. Apabila terdapat Kejadian Khusus, dicatat dan ditanda tangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat oleh Saksi dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua
KPPS pada hari pemungutan suara;
3. Apabila tidak terdapat Kejadian Khusus dan/atau pernyataan Keberatan Saksi, dicatat dengan kalimat
NIHIL dan ditandatangani oleh Ketua KPPS.