BERITA ACARA

PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

MODEL
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA C - KWK
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / Halaman 1
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA *) TAHUN .............
LOGO HOLOGRAM

Pada hari ini ................ tanggal ............... bulan ................ tahun ............ Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil
Walikota *), yang dihadiri oleh Saksi dan / atau Pengawas Pemilih Lapangan (PPL) / Pengawas TPS
*), bertempat di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa / Kelurahan *) .................................

Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten / Kota *) : ..................................... Provinsi .................................

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai Pukul
07.00 s.d 13.00 waktu setempat dan Rapat Penghitungan Suara dimulai Pukul 13.00 waktu setempat,
dengan hasil rapat sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT (Model A3 - KWK)
2. Pemilih dalam DPPH (Model A4 - KWK)
3. Pemilih dalam DPTb / KTP-el/Surat
Keterangan (Model A.Tb - KWK)
4. Jumlah Pemilih (1 + 2 + 3)
B. PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/KTP
atau Surat Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih
(1 + 2 + 3)
II. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH DISABILITAS / PENYANDANG CACAT
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih Disabilitas/
Penyandang Cacat
2. Jumlah Pemilih Disabilitas/Penyandang
Cacat yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
.................... ............... ............... ............... ............... ............... ....................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
.............................................. ..............................................
 BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
MODEL
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
C - KWK
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / Halaman 1
BUPATI DAN WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA *) TAHUN .............
LOGO HOLOGRAM

Pada hari ini ................ tanggal ............... bulan ................ tahun ............ Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati / Walikota dan Wakil
Walikota *), yang dihadiri oleh Saksi dan / atau Pengawas Pemilih Lapangan (PPL) / Pengawas TPS
*), bertempat di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa / Kelurahan *) .................................

Kecamatan : ...................................................................................
Kabupaten / Kota *) : ..................................... Provinsi .................................

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai Pukul
07.00 s.d 13.00 waktu setempat dan Rapat Penghitungan Suara dimulai Pukul 13.00 waktu setempat,
dengan hasil rapat sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH
1. Pemilih dalam DPT (Model A3 - KWK)
2. Pemilih dalam DPPH (Model A4 - KWK)
3. Pemilih dalam DPTb / KTP-el/Surat
Keterangan (Model A.Tb - KWK)
4. Jumlah Pemilih (1 + 2 + 3)
B. PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb/KTP
atau Surat Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih
(1 + 2 + 3)
II. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH DISABILITAS / PENYANDANG CACAT
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih Disabilitas/
Penyandang Cacat
2. Jumlah Pemilih Disabilitas/Penyandang
Cacat yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
.................... ............... ............... ............... ............... ............... ....................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
.............................................. ..............................................
 MODEL
C - KWK
Halaman 2
III. DATA PENGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1. Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2 + 3 + 4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak / keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan
4. Jumlah surat suara yang digunakan

IV. DATA JUMLAH SURAT SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1. Jumlah suara sah seluruh calon
2. Jumlah suara tidak sah
3. Jumlah suara sah dan tidak sah (1 + 2)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam .......... (................) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh
Ketua dan Anggota KPPS serta saksi Pasangan Calon.

Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. 1 (Satu) rangkap berhologram di dalam kotak untuk PPK;
2. 1 (Satu) rangkap di luar kotak suara untuk KPU Kabupaten/Kota melalui PPS dan PPK pada hari
yang sama;
3. 1 (Satu) rangkap untuk PPS;
4. 1 (Satu) rangkap untuk PPL / Pengawas TPS;
5. ........ (..................) rangkap untuk saksi pasangan calon
6. 1 (Satu) rangkap untuk di TPS

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua 1. ........................

2 Anggota 2. .......................

3 Anggota 3. ........................

4 Anggota 4. .......................

5 Anggota 5. ........................

6 Anggota 6. .......................

7 Anggota 7. ........................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
.............................................. ..............................................
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
MODEL
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN WAKIL BUPATI / C1 - KWK
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN ................
(disi berdasarkan data MODEL C1. PLANO-KWK)
LOGO HOLOGRAM

TPS : Nomor ........... Desa / Kelurahan *) : ................................

Kecamatan : ................................ Kabupaten / Kota *) : ................................
Provinsi : ................................

A. PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

NOMOR URUT DANA NAMA CALON SUARA SAH

NAMA PASANGAN CALON

1
(ditulis dengan huruf)

NAMA PASANGAN CALON

2
(ditulis dengan huruf)

B. JUMLAH SUARA SAH

(ditulis dengan huruf)

C. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

(ditulis dengan huruf)

D. JUMLAH SELURUH SUARA SAH

DAN TIDAK SAH (B + C)
(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Ketua 1. ........................

2 Anggota 2. .......................

3 Anggota 3. ........................

4 Anggota 4. .......................

5 Anggota 5. ........................

6 Anggota 6. .......................

7 Anggota 7. ........................

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1. 2.
.............................................. ..............................................