LOGO HOLOGRAM
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor………………………………….. Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..Kabupaten/Kota*) : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
1 2 3 4 5
A. DATA PEMILIH
1 2 3
1 2 3
1 2 3 4 5