SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN

PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

MODEL C 1
DALAM PEMILU 2014

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ……………………… Desa/Kelurahan*) : …………………………………

Kecamatan : ……………………………. Kabupaten/Kota*) : …………………………………
Provinsi : …………………………….

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

NO. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3 4 5
A DATA PEMILIH

1. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 2 2 5 2 3 1 4 5 6

2. Pemilih Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 0 0 2 0 0 0 0 0 2
3. Pemilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 0 1 0 0 0 3 0 1 3
4. Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb) /pengguna KTP dan KK/ nama sejenis
lainnya 0 0 0 0 0 1 0 0 1
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4) 2 3 7 2 3 5 4 7 2
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam DPT 2 1 7 2 2 0 4 3 7
2. Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS lain 0 0 1 0 0 0 0 0 1
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 0 0 7 0 0 3 0 1 0
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna
KTP dan KK/Nama sejenis lainnya 0 0 0 0 0 1 0 0 1
5. Jumlah seluruh pengguna hak pilih (1+2+3+4) 2 2 5 2 2 4 4 4 9

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

JUMLAH
NO. URAIAN
DPR DPD DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2+3
1 +4) 4 6 5 4 6 6 4 6 7 4 6 5
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
2
/keliru coblos 0 0 3 0 0 4 0 0 3 0 0 2
3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan 0 1 3 0 1 3 0 1 5 0 1 4
HARUS
4 jumlah surat suara yang digunakan 4 4 9 4 4 9 4 4 9 4 4 9 SAMA
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
JUMLAH
NO. URAIAN
DPR DPD DPRD PROVINSI DPRD KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6
Jumlah Suara Sah Seluruh Partai Politik/
1
Calon Anggota 4 4 5 4 4 7 4 4 5 4 4 6
2 Jumlah Suara Tidak Sah 0 0 4 0 0 2 0 0 4 0 0 3
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah 4 4 9 4 4 9 4 4 9 4 4 9

CATATAN :
MODEL C MEMUAT 4 JENIS SURAT SUARA: DPR, DPD, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KAB/KOTA
 TPS : TPS 03 Desa/Kelurahan : KEPATIHAN Lampiran Model
Kecamatan : BOJONEGORO Kabupaten/Kota : BOJONEGORO C 1 DPR Halaman
1
Provinsi : JAWA TIMUR
LOGO HOLOGRAM

IV. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan model C1 Plano DPR)
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A 18. PARTAI SEMANGKA 0 2 3 A 20. PARTAI NANAS 0 7 8

B Suara Calon B Suara Calon
1. Dra. CALON NOMOR 1, MM 0 1 1 1. CALON NOMOR 1 0 3 2
2. H. CALON NOMOR 2 0 0 5 2. Drs. CALON NOMOR 2 0 1 5
3. DR. CALON NOMOR 3, M.Si. 0 2 4 3. PROF.DR. CALON NOMOR 3, MA 0 0 9
4. IR. CALON NOMOR 4 0 1 7 4. dr. CALON NOMOR 4 0 1 3
5. HJ. CALON NOMOR 5, S.Pd.I. 0 0 2 5. CALON NOMOR 5, M.Pd. 0 0 8
Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon Jumlah Suara Sah Partai Politik dan
(A + B) 0 8 2 Calon (A + B) 1 5 5
C C
Delapan puluh dua Seratus lima puluh lima
ditulis dengan huruf ditulis dengan huruf

catatan :
Lampiran Model C 1 (kecil) hanya memuat rincian suara sah
(tidak memuat suara tidak sah). Suara tidak sah langsung
dipindahkan dari C1 Plano ke Model C.
 MODEL C 1 DPR
PLANO

CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA SETIAP PARTAI POLITIK

DAN CALON ANGGOTA DPR DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014

Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor 3 Desa/Kelurahan KEPATIHAN

Kecamatan BOJONEGORO Kabupaten/Kota BOJONEGORO
Provinsi JAWA TIMUR Daerah Pemilihan JAWA TIMUR 9

Nomor/Nama Partai dan

Rincian Perolehan Suara
Calon Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

18. PARTAI SEMANGKA

23

1 CALON NOMOR 1 11
DIISI DENGAN
TALLY
) //// (

SATU KOLOM
5 SUARA

2 CALON NOMOR 2 5

3 CALON NOMOR 3 24
DIISI DENGAN
ANGKA.
MERUPAKAN
HASIL
PENJUMLAHAN
DARI MASING-
MASING
KOLOM
4 CALON NOMOR 4 17 PARPOL
MAUPUN
CALON

5 CALON NOMOR 5 2 DIISI DENGAN

ANGKA.
MERUPAKAN
HASIL
PENJUMLAHAN
82 DARI SELURUH
Jumlah suara Sah Partai BARIS
Politik dan Calon Delapan puluh dua (PARPOL
+
( dengan huruf) CALON)

SUARA TIDAK SAH

( dengan huruf)

CATATAN :
KOLOM RINCIAN SUARA TIDAK SAH HANYA TERDAPAT PADA
BAGIAN BAWAH PEROLEHAN SUARA PARPOL TERAKHIR.
DAN HASILNYA LANGSUNG DIPINDAHKAN KE FORM MODEL C1 ANGKA III (RUMAWI) NO. 2 (JUMLAH SUARA TIDAK SAH)
 TPS : TPS 03 Desa/Kelurahan : KEPATIHAN Lampiran Model
Kecamatan : BOJONEGORO Kabupaten/Kota : BOJONEGORO C 1 DPR Halaman
Provinsi : JAWA TIMUR 1
LOGO HOLOGRAM
IV. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan model C1 Plano DPR)
SUARA SUARA
NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON NOMOR/NAMA PARTAI DAN CALON
SAH SAH
A 18. PARTAI SEMANGKA 10 A 20. PARTAI NANAS 10
B Suara Calon B Suara Calon
1. Dra. CALON NOMOR 1, MM 5 1. CALON NOMOR 1 5
2. H. CALON NOMOR 2 6 2. Drs. CALON NOMOR 2 6
3. DR. CALON NOMOR 3, M.Si. 7 3. PROF.DR. CALON NOMOR 3, MA 1
4. IR. CALON NOMOR 4 8 4. dr. CALON NOMOR 4 9
4. IR. CALON NOMOR 5 9 4. dr. CALON NOMOR 5 10
4. IR. CALON NOMOR 6 10 4. dr. CALON NOMOR 6 11
4. IR. CALON NOMOR 7 11 4. dr. CALON NOMOR 7 12
4. IR. CALON NOMOR 8 12 4. dr. CALON NOMOR 8 13
4. IR. CALON NOMOR 9 13 4. dr. CALON NOMOR 9 14
5. HJ. CALON NOMOR 5, S.Pd.I. 9 5. CALON NOMOR 5, M.Pd. 12
Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon
100 103
(A + B) (A + B)
C C
seratus seratus tiga
ditulis dengan huruf ditulis dengan huruf

catatan :
Lampiran Model C 1 (kecil) hanya memuat rincian suara sah
(tidak memuat suara tidak sah). Suara tidak sah langsung
dipindahkan dari C1 Plano ke Model C.