SURAT

PENGANTAR
KPPS-PPS

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Kotak Suara Dan Suwatu, 14 Februari 2024

Dokumen
Yth. KetuaHasil
PPS Pemungutan
Desa suwatu Dan Penghitungan
Suara Pemilu Tahun 2024 Di Tingkat TPS.

Yth. Ketua PPS Desa Suwatu

di- tempat
Bersama ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan dan penghitungan
Suara pemilu tahun 2024 di:
Nomor TPS : ...... Desa : Suwatu
Kecamatan : Tlogowungu Kabupaten : Pati
Provinsi : Jawa Tengah
Terdiri dari :
A. Kotak suara tersegel masing-masing jenis pemilu, meliputi:
No. Formulir/surat suara/Perlengkapan No Formulir/surat suara/Perlengkapan
.
1. a. Model C HASIL-PPWP; 4. a. Model c.PEMBERITAHUAN-KPU;
b. Model C HASIL-DPR; b. Model C.PENDAMPING-KPU;
c. Model C HASIL-DPD C. Tanda Terima.
d. Model C HASIL-DPRD-PROV; dan
e. Model C HASIL-DPRD-KAB/KOTA Di DALAM kotak suara
Di DALAM kotak Suara Presiden Dan Wakil Presiden Dan Wakil presiden.
Presiden.
2. 2 (dua) rangkap: 5. Surat Suara pemilu, yang terdiri atas:
a. Model C HASIL-PPWP; a. suarat suara yang digunakan;
b. Model C HASIL-DPR; b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa Surat
c. Model C HASIL-DPD Suara cadangan; dan
d. Model C HASIL-DPRD-PROV; dan terdiri atas:
e. Model C HASIL-DPRD-KAB/KOTA c. Surat Suara rusak/keliru coblos
dimasukkan ke dalam plastik ziplok dan masing-masing Dalam kotak suara sesuai jenis
selanjutnya dimasukkan ke DALAM kotak suara pemilu
Presiden dan
Wakil Presiden
3. a. Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU 6. Alat Kelengkapan lainya
KEBERATAN SAKSI-KPU Di DALAM kotak suara DPR
b. Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A-Surat Pindah Memilih
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL
SALINAN-DPRD-KAB/KOTA
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil
Presiden
B. 1 (satu) rangkap formulir Model C.HASIL SALINAN masing-masing jenis Pemilu yang meliputi
formulir Model:

Jenis Formulir
C.HASIL SALINAN-PPWP C. HASIL SALINAN-DPR C. HASIL SALINAN-DPD
C. HASIL SALINAN-DPRD-PROV C. HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA
Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf B disegel dalam satu sampul dan berada di LUAR kotak
suara serta diberikan kepada PPS untuk diumumkan di wilayah kerjanya.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
YANG MENERIMA,
YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMUNGUTANSUARA
KELOMPOK PENYELENGGARA DESA SUWATU
PEMUNGUTAN SUARA DESA SUWATU

(................................................)
(................................................)

Keterangan :
) Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS
Perihal
Yth. Ketua PPS
di
Nomor TPS:
Kecamatan/......... )
Provinsi
terdiri dari:
B
Bersamna ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan dan penghitungan
suara Pemilu Tahun 2024 di:
No
: Penyampaian Kotak Suara dan Dokumen
Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS.
1
2
3
A. Kotak Suara tersegel masing-masing jenis Pemilu, meliputi:
: Jawa Tengah
Formulir/Surat Suara/Perlengkapan
a. Model C.HASIL-PPVP:
b. Model C.HASIL-DPR;
c. Model C.HASIL-DPD;
d Modei .HASll-DPRD-PROV; dan
Presiden.
di DALAM kotak suara Pr
Presido
2 (dua) rangkap:
AB/KOTA
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP:
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
a. Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU
KEBERATAN SAKSI-KPU
b. Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A-Surat Pindah Memilih
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA
dimasukkan ke dalam plastik ziplok dan selanjutnya
dimasukkan ke DALAM kotak suara Presiden dan
Wakil Presiden
SURAT PENGANTAR
Vakil
d. Daftar Hadir Pemilih yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DPT-KPU;
2) Model C.DAFTAR HADIR DPTb-KPU; dan
3) Model C.DAFTAR HADIR DPK-KPU.
D c.HASIL SALINAN-PPWP
KOMIS
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden
D C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV
IHAN
Keterangan :
) Coret yang tidak perlu.
(Nama Lengkap)
YANG MENYERAHKAN,
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
No
4
***
5.
6.
Desa/Kelurahan *)
Kabupaten/Kota ") : Pati
******
a. Model c.PEMBERITAHUAN-KPU;
b. Model C.PENDAMPING-KPU;
C. Tanda Terina.
Formulir/Surat Suara/ Perlengkapan
Presiden.
Sur
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil
1rot
ra Penmilu,
SURAT
PENGANTAR
1 (satu) rangkap formulir Model C.HASIL SALINAN masing-masing jenis Pemilu yang meliputi
formulir Model:
Jenis Formulir
, yans kan;
Alat Kelengkapan lainnya
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
KPPS- PPS
b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa Surat
Suara cadangan; dan
terdiri atas:
c. Surat Suara rusak/keliru coblos
masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
Pemilu
di DALAM kotak suara DPR
O c.HASIL SALINAN-DPR D c.HASIL SALINAN-DPD
Dc.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA
Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf B disegel dalam satu sampul dan berada di LUAR
kotak
suara serta diberikan kepada PPS untuk diumumkan di wilayah kerjanya.
YANG MENERIMA,
PANITIA PEMUNGUTANSUARA
DESA/KELURAHAN*
(Nama Lengkap)
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap
untuk arsip KPPS