SURAT

PENGANTAR

PPS-PPK

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 06/ PL.01.8-SD/2103222003/2024

Perihal : Penyampaian Kotak Suara dan Gunung Jambat,15 Februari 2024

Dokumen Hasil Pemungutan dan
Penghitungan Suara Pemilu Tahun
2024 di Tingkat TPS.

Yth, Ketua PPK Suak Midai

Di -
Tempat
Bersama ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan dan
penghitungan suara Pemilu Tahun 2024 di:
Nomor TPS : 001 s/d 002 Desa/Kelurahan : Gunung Jambat
Kecamatan : Suak Midai Kabupaten/Kota : Natuna
Provinsi : Kepulauan Riau
terdiri dari :
A. Kotak Suara tersegel masing-masing jenis Pemilu, meliputi:
No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan
1. a. Model C.HASIL-PPWP; 4. a. Model C.PEMBERITAHUAN-KPU;
b. Model C.HASIL-DPR; b. Model C.PENDAMPING-KPU;
c. Model C.HASIL-DPD; c. Tanda Terima.
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV;
dan e. Model C.HASIL-DPRD-
KAB/KOTA di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden.
2. 2 (dua) rangkap: 5. Surat Suara Pemilu, yang terdiri atas:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP; a. Surat Suara yang digunakan;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR; b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa Surat
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD; Suara cadangan; dan
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan e. c. Surat Suara rusak/keliru coblos
Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dimasukkan ke dalam plastik ziplok dan Pemilu
selanjutnya dimasukkan ke DALAM kotak suara
Presiden dan Wakil Presiden
3. a. Model C.KEJADIAN KHUSUS 6. Alat Kelengkapan lainnya
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU di DALAM kotak suara DPR
b. Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A-Surat Pindah Memilih
d. Daftar Hadir Pemilih yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DPT-KPU;
2) Model C.DAFTAR HADIR DPTb-KPU; dan
3) Model C.DAFTAR HADIR DPK-KPU.
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden
 Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA YANG MENERIMA,

DESA GUNUNG JAMBAT PANITIA PEMUNGUTAN KECAMATAN

……………………………………… ………………………………………
( DARMAWATI ) ( PITRUDIN)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk
arsip KPPS
 SURAT PENGANTAR
NOMOR : 05/ PL.01.8-SD/2103222003/2024

Perihal : Penyampaian Kotak Suara Gunung Jambat,15 Februari 2024

dan Dokumen Hasil
Pemungutan dan
Penghitungan Suara Pemilu
Tahun 2024 di Tingkat TPS.
Yth, Ketua PPS Desa Gunung Jambat
Di -
Tempat
Bersama ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan dan
penghitungan suara Pemilu Tahun 2024 di:
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan : Gunung Jambat
Kecamatan : Suak Midai Kabupaten/Kota : Natuna
Provinsi : Kepulauan Riau
terdiri dari :
A. Kotak Suara tersegel masing-masing jenis Pemilu, meliputi:
No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan
1. a. Model C.HASIL-PPWP; 4. a. Model C.PEMBERITAHUAN-KPU;
b. Model C.HASIL-DPR; b. Model C.PENDAMPING-KPU;
c. Model C.HASIL-DPD; c. Tanda Terima.
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV;
dan e. Model C.HASIL-DPRD-
KAB/KOTA di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden.
2. 2 (dua) rangkap: 5. Surat Suara Pemilu, yang terdiri atas:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP; a. Surat Suara yang digunakan;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR; b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa Surat
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD; Suara cadangan; dan
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan e. c. Surat Suara rusak/keliru coblos
Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dimasukkan ke dalam plastik ziplok dan Pemilu
selanjutnya dimasukkan ke DALAM kotak suara
Presiden dan Wakil Presiden
3. a. Model C.KEJADIAN KHUSUS 6. Alat Kelengkapan lainnya
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU di DALAM kotak suara DPR
b. Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A-Surat Pindah Memilih
d. Daftar Hadir Pemilih yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DPT-KPU;
2) Model C.DAFTAR HADIR DPTb-KPU; dan
3) Model C.DAFTAR HADIR DPK-KPU.
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden

B. 1 (satu) rangkap formulir Model C.HASIL SALINAN masing-masing jenis Pemilu yang meliputi
formulir Model:

Jenis Formulir
 C.HASIL SALINAN-PPWP  C.HASIL SALINAN-DPR  C.HASIL SALINAN-DPD

 C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV  C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA

 Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf B disegel dalam satu sampul dan berada di
LUAR kotak suara serta diberikan kepada PPS untuk diumumkan di wilayah kerjanya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

YANG MENYERAHKAN, KELOMPOK YANG MENERIMA, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DESA GUNUNG JAMBAT

……………………………………… ………………………………………
( DONI CANDRA ) ( DARMAWATI )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk
arsip KPPS