SURAT

PENGANTAR
PPS - PPK

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Kotak Suara dan Dokumen Anoh-rnu.- G Qb.ara- eozy

Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS
yrh. Kerua ppK ..1\rnlzrau,.;4
di-
AMA,+PA r^rA

kotak suara Lreserta dokumen hasit pemungutan dan penghitungan

suara ffi?Taikan
":jiif[l;T
NomorTPS ,..Q_?.\... s.dNomor ..?.?2... Desa/Kettrahan*)
, .hflgten
Kecamatan /........".\ , ..AfP*ff p.f....."...... *)
Kabupaten/I{€+a I&; il
Provinsi , .-)-qi{...IP ."^
kotak suara dan okumen beserta pemungutan dan penghitungan
Kotak Suara tersegel masing_masing jenis pemilu, meliputi: suara di TpS, terdiri darl

No Formulir/Surat Suara /Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan

1 a. Model C.HASIL-ppWp;
b. Modcl C.HASIL DpR: 4 a. Model C,PEMBtrR]TAHUAN-KPU:
r:. Model C.FIr\SlL-DpD, b. Moclel C.PtrNDAMPING I{PU;
d. Modcl C HASIL-DPRD-pI{OV; dan c. Tanda Terima.
e. N4odel C.H {SIL-upRIr KABi KOTA
rli DALAM kotak suara presiden dan Wakil
Presiden. di DALAM kotak sunra presiden dan Wakil
Presiden.
2 2 {dua) rangkap:
a. Model C.HASII- SALINAN-ppWp; Surat Suara Pemilu, vang terdiri atas:
b. Model C.HASIL SALINAN_DpR: a. Surat Suara yang digunakan;
t. Model C.HASIL SALINAN-DpD; b. Surat Suara trdak terpakai terrnasuk sisa Surat
d. Model C.IIASIL SALINAN-DPRD_pROV; dan Suara cadangan; dan
e Model C.HASIL SALINAN_DPRD_KAB/KOTA c. Surat Suara rusak/keliru coblos
dimasr"rkl<an ke dalarn plastik ziplok dan selanjutnya
masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dimasukkan ke DALAM l<otal< suara presiden dan Pemilu
Wakil Presiden
3 a. N4odel C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU
KEBERATAN SAKS] .KPU
6 Alat Kelengkap an lain n]'a
b. Model A Kabko Daftar pemilih_KpU di DALAM i<otak SUAIA DPR
c. Model A-Sr_rrat pindah Menrilih
d. Daftar Hadir pemilih yar-rg tercliri atas:
1J Model C DAFTAR IJADIR DpT_KpU:
2) Model C DAFTAR HADIR DpTb_KpU: clan
3) Motlel C.DAFTAR HADIR DpK_KpI.r
di DALAM kotak suara presiden dan Wakil presiden

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih

MENYERAHKAN
Y
Y
(ECA
c IMBARAY
fr

Lengkap) .a
(Nama

Keterangan :
") Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat
sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk
arsip ppS