SURAT

PENGANTAR
PPS - PPK

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Kotak Suara dan Dokumen Ar,!gfgr+.g ..rS..f-1\.ly.g:i. eoer "
Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS.
Yth. Ketua PPK ... A:rPqt.g.*_S

il- a*vs:e:ee
kotak suara beserta dokumen hasit pemungutan dan penghitungan
suara i;;?Taikan
Nomor
".TffffilT
TpS : .09.1.... s.d Nomor ..O..+.!.... Desa/Kelurahan *)
, ..hgSgl
(^
Kecamatan /...........) ,
$t*hotg.*?.a.... Kabupaten/Kota *.) ..\g\}5rccrne
Provinsi j.+.W.e},-c-.159l!r..
, " ""'r"""'
, ..
kotak suara dan okumen beserta pemungutan dan penghitungan
Kotak Suara tersegel masing_masing jenis pemilu, meliputi: suara di TpS, terdiri dari

No Formulir/Surat Suara/ Perlengkapan No Formulir/Surat Suara /Perlengkapan

1 a. Model C.HASIL PPWP; 4
lr. Modei C.HASIL-DpR a Modei C. PtrMBERITAHUAN_KPI]:
lt N4 od el C.PENDAMPING-KPU;
c. Moclel C.HASIL DpDl
d. Model C.HASIL DpRD-pROVl darr C Tanda Terima.
e. Model C.HASIL.tJpt?D KAB/KUTA
di DALAM kotak suara presiden dan Wakil
cli DALAM kotak suara presiden dan Wakil
Presiden.
Presiden.
2 2 (dua) rangkap:
a. Model C.HASIL SALINAN-ppWp: 5. Surat Suara Pemilu , yang terdiri atas:
b. Model C.HASTL SALINAN DpR, a. Surat Suara yang digunakan;
c. Model C.HASIL SALINAN DpDl b. Surat Suara tldak terpakai termasuk sisa Surar
d. Model C.HASIL SALTNAN-DPRD pRO\r: dan Suara cadangan; dan
e. Model C.HASIL SALINAN_DPRD_KAB/KOTA c. Surat Suara rusak/keliru coblos
dimasukkan ke dalam plastil< ziplok clan selarriutnya masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dimasukkan ke DALAM kotak suara presiden dan Pemilu
Wakil Presiden
3 a. Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU
KEBERATAN SAKSI -KPU
6. Alat Kelengkapan lainnya
b. Model A,Kabko Daft;rr pemrlih KpU cli DALAM kotak suara DPR
c. Modei A-Surat pindah Memilih
d. Daftar Hadir pemilil-r yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DpT KpU:
2) Model C.DAFTAR HADIR DpTb-KpU: rjan
3J Modet C.DAFTAR HADIR DpK KpU.
di DALAM kotak suara presiden dan Wakil presiden

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

MENYERAHKAN,
MENERIMA,
SUARA
n UTAN
q
,Y
nrnt{.
Fl 6tl1

v Lengkap)
Le

Keterangan :
*) Coret yang
tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat
sebanyak 2 (dua)rangkap, 1 (satu) rangkap untuk
arsip pps