SURAT

PENGANTAR
KPPS - PPS

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Kotak Suara dan Dokumen …………….., .…………………….

Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS.

Yth. Ketua PPS ………....…………

di -
……………………………………..
Bersama ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan dan penghitungan
suara Pemilu Tahun 2024 di:
Nomor TPS: : …………………………. Desa/Kelurahan *) : ………………………….
Kecamatan/………. *) : …………………………. Kabupaten/Kota *) : Kabupaten Malang
Provinsi : Jawa Timur
terdiri dari :
A. Kotak Suara tersegel masing-masing jenis Pemilu, meliputi:
No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/Perlengkapan
1. a. Model C.HASIL-PPWP; 4. a. Model C.PEMBERITAHUAN-KPU;
b. Model C.HASIL-DPR; b. Model C.PENDAMPING-KPU;
c. Model C.HASIL-DPD; c. Tanda Terima.
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV; dan
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil
Presiden. Presiden.
2. 2 (dua) rangkap: 5. Surat Suara Pemilu, yang terdiri atas:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP; a. Surat Suara yang digunakan;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR; b. Surat Suara tidak terpakai termasuk sisa Surat
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD; Suara cadangan; dan
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan c. Surat Suara rusak/keliru coblos
e. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dimasukkan ke dalam plastik ziplok dan selanjutnya Pemilu
dimasukkan ke DALAM kotak suara Presiden dan
Wakil Presiden
3. a. Model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU 6. Alat Kelengkapan lainnya
KEBERATAN SAKSI-KPU di DALAM kotak suara DPR
b. Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU
c. Model A-Surat Pindah Memilih
d. Daftar Hadir Pemilih yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DPT-KPU;
2) Model C.DAFTAR HADIR DPTb-KPU; dan
3) Model C.DAFTAR HADIR DPK-KPU.
di DALAM kotak suara Presiden dan Wakil Presiden

B. 1 (satu) rangkap formulir Model C.HASIL SALINAN masing-masing jenis Pemilu yang meliputi formulir Model:
Jenis Formulir
 C.HASIL SALINAN-PPWP  C.HASIL SALINAN-DPR  C.HASIL SALINAN-DPD
 C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV  C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA

Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf B disegel dalam satu sampul dan berada di LUAR kotak
suara serta diberikan kepada PPS untuk diumumkan di wilayah kerjanya.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN*) ...................................

……………………………………… ………………………………………
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS