SURAT

PENGANTAR
PPS. PPK

SURAT PENGANTAR

Perihal : Penyampaian Kotak Suara dan Dokumen

Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
4nqgsw., {$: .&. Xee4

Pemilu Tahun 2024 di Tingkat TPS

Yth Ketua PPK ...Sfi.bAfBIgA
di-
.Anrsm.e.Eg...
Bersama ini disampaikan kotak suara beserta dokumen hasil pemungutan
suara Pemilu Tahun 2024 di: dan penghitungan
Nomor TPS t...(.gg0. s.d Nomor *l.fgo.*) Desa/Kerurahan *)
' , ..!"W.q$..lg
Kecamatan /.........".) , .dmkqr&gp. Kabupaten/Kota o) , ".$?Agflq&
provinsi ""--' I '''
, {ame.il-.r.geh........
kotak suara dan okrrmen beserta pemungutan dan penghitungan suara
di TpS, terdiri dari
Kotak Suara tersegel masing-masing jenis pemilu, Leiiprti, :

No Formulir/Surat Suara/ Perlengkapan No Formulir/Surat Suara/ Perlengkapan

1 a. Model C.HASIL ppWp; 4. a. Modei C.PEMBtrRITAHUAN,KPU:
b. Model C.HASIL-DpR; b. Model C.PtrNDAMPING-KPU.
, . N4orlel C.HASIL DPD.
c. Tanda Terima.
d. Model C HASIL-DPRD pROV; dar.r
e. N{odel C.HASII--DPRD-KAR/KOTA
di DALAM kotak suara presiden dan Wakil
cli DALAM kotak suara presiden dan Wakil
Presiden.
Presiden.
2 2 {dua) rangkap: 5 Surat Suara Pemilu, \/ang tercliri atas
a. Model C.HASIL SALINAN ppWp;
a. Surat Suara yang digunakan;
b. Model C.HASIL S{LINAN-DpR,
b. Surat Suata tidak terpakai termasuk sisa Surar
c. Model C.HASIL SALINAN-DpD:
Suara cadangan; dan
d. Model C'.lIASIL SALINAN DpRD-pROV: dan
c. Sl.lrat Suara rusak/keliru coblos
e Model C HASIL SALTNAN-DPRD KAB/KOTA
masing-masing di DALAM kotak suara sesuai jenis
dirnasukkan ke dalam plastil< ziplok dar-r selanjutnya
PemiIu
dimasul<l<an ke DALAM kotak suara presiden dan
Wakil Presiden
J a. N4odel C.KEJ AD]AN KHUSUS DAN/ATAU
6 Alat Kelengkapan
KEBtrR,{TAN SAKSI-KPU lainr-rya
di DALAM kotak suaril DPR
b. Model A-Kabko Daliar pemrlih_Kpu
c. Model A-Surat Pinclah Nlenriiih
d. Daftar Hadir Pemilii-r yang terdiri atas:
1) Model C.DAFTAR HADIR DpT_KpU;
2t Model C.DAFTAR HAIJTR DpTt: KpU: dan
3) Model C.DAFTAR HADIR DpK_KpU.
di DALAM kotak suara presiden dan Wakil presiden

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih

SUARA
ffi MENERIMA,
PEMUNGUTAN
t!^
T
KEI,I
z4, LO Alcl
c.
OI
Lengkap) Lengkap)
I
\ ?

Keterangan :
") Coret yang tidak perlu.
Surat pengantar penyampaian kotak suara dibuat sebanyak
2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip pps