SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

Hologram PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MODEL

PEMILIHAN UMUM TAHUN ... C1-PPWP
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-PPWP) Lembar 1
*C1-PWP-01*

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 83 100 183

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0 0 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0 0 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 83 100 183

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0 0 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) 238

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan 55

4. Jumlah surat suara yang digunakan 183

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. [ NAMA PASANGAN CALON] 02. [ NAMA PASANGAN CALON]

…………… ……………
…………… ……………
 Hologram MODEL
C1-PPWP
Lembar 2
*C1-PWP-02*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON SUARA SAH

(1) (2)

Ir. H. JOKO WIDODO dan Prof. Dr. (H.C) KH. MA'RUF AMIN 105
01.

(Ditulis Denan Huruf)

H. PRABOWO SUBIANTO dan H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO 72

02.

(Ditulis Denan Huruf)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

177
A.
(IV.1 + IV.2)
(Ditulis Denan Huruf)

6
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 183

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
(Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. [ NAMA PASANGAN CALON] 02. [ NAMA PASANGAN CALON]

…………… ……………
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT MODEL
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... C1-DPR
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR) Lembar 1
*C1-DPR-01*

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

4. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 100 100 200

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 100 100 200

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL
C1-DPR
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 1

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-DPR-02*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1. DRS. IBNU MULTAZAM A.2 1. Drs. SUPRIYANTO

2. HADIQUN NUHA 2. TARYONO AJI

3. NUR IZZA MILLATI, S.Th.I., M.Hum. 3. Dra. DWI SEPTAHANY ISNANIEK

4. SUKAMDI ARY, S.Pd. 4. WALUYO JATI SASONO, SH

5. SITI NUR AMINAH 5. Ir. H. SH MIRATUL MUKMININ, MM

6. M ANWAR ARIFIN 6. DAME WAHYU WIJAYANTI

7. FADHILA RULIDIYANIE, A.Md. 7. QOIRUL NOVITA SARI

8. H. ABDUL KOLIK, SE 8. SIGISMOND B. W. NOTODIPURO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1. JOHAN BUDI SAPTO PRIBOWO A.2 1. Dr. H. GATOT SUDJITO, M.Si.

2. INA AMMANIA 2. ARYA RIZQI DARSONO

3. BUDIMAN SUDJATMIKO, M.Sc, M.Phil 3. Dr. Dra. EVA DESEMBRIANITA, M.M

4. MUHAMAD CHOIRUL AMRI 4. Dr. ALI MUFTHI, S.Ag., M.Si.

5. SAYED MUHAMMAD MULIADY, S.H. 5. SUMIHAR PANJAITAN, S.IP

6. ERNA SUGIARTI 6. ALMIRA ADELLIA DAMAYANTI, S.T

7. NURSUHUD 7. Drs. SUPRAPTO

8. DEWI SUSANTI 8. BAYU WIKANARTININGSIH, S.E

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-DPR-03*
Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1. drg. YAYUK SRI RAHAYU NINGSIH, MM. MH A.2 1. AHMAD MUCHLIS FANANI, S.Kom

2. FARUQ SAMTOHANA, SH, MM 2. WIDI SETYOWATI, S.Kom

3. ARIEF KURNIAWANTO

4. Ir. IMAM SUPENO

5. SRI WAHYUNI

6. GONDO SANTOSO

7. SITI ROUDLOTUN NIKMAH, M.Pdi

8. Drs. NASIKIN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1. Dra. MARDIANA INDRASWATI A.2 1. JULI WIBOWO S.S

2. Ir. HARUN SUNARSO, M.Si 2. IR. H. YUSUF DARDIRI, MPD

3. H. HERMAN SETIABUDI, SE 3. SITI UMUL UMAROH

4. SELLY ERNAWATI SURYANI 4. GHUFRON ISLAHUDIN LAHORE

5. Drs. H. A. HALIM RIADI 5. NURUS SOLIKAH, SE., AK.

6. SUWARNI 6. TATAQ MUJIWASONO

7. SUROHMAN

8. RITA SYARIFAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-DPR-04*
Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR
IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1. LISDYARITA, S.H A.2 1. ABDUL HAFID RIVA'I

2. JESSICA HERLIANI TANOESOEDIBJO, M.I.T.C.L., M.A.Th 2. SYAFA ILLIYIN B, SE, MM

3. NIKO YUSTIADI, A.Md. 3. Drs. HARDONNY ARCHAN BAHARUDIN

4. AMIRUDDIN SIREGAR 4. RIFANI WAHYU UTAMI

5. Dr. SUDARMADJI, D.Min 5. WINDA APRILINE

6. DEWI SARAHMIA NOVALASARI 6. DIAH AJENG TRISNAWATI

7. SURAHMAD 7. ABDUL MANAP

8. PUTRI ROSDIANA 8. RAHMANSYAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 1. NU'MAN LATIF, ST A.2 1. ERIL ARIORISTANTO DARDAK

2. ANDRI WIDHIARTO 2. H SUTIKNO, B. Sc

3. SRI RATNA IRNANINGSIH 3. LUSZY ROKHANA FATRIAWATI

4. BELLA MONALISTA 4. Ir. ARIS WIYONO SARDJONO, MM

5. SONIYA HARIYANIS 5. SUPRIADI

6. THESYA MARLINA ADHISTYA 6. ELYUSNITA OLIVIA

7. MERY KRISTINA 7. AWALUDDIN MUCHTAR, SE MSi

8. SILMIA AMALIA 8. ENDANG SETYOWATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 2 Hal. 4
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-DPR-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 A.2 1. EDHIE BASKORO YUDHOYONO, M.Sc

2. SARTONO

3. Hj. IMELDA SARI, SS

4. DRS. M. UTOMO ABDUL KARIM T, S.H., M.H.

5. RUSMINIATI, S.H., M.Kn

6. GANA FEBRANA

7. SARAH VENESIA MULACHELA

8. OSSY DERMAWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 1. HOTMAN LASUT A.2 1. ANGKIE YUDISTIA

2. Drs. PARWOTO, M.Pd

3. ARNI WINARSIH, S.H

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (A.1+A.2) 0 0
(A.1+A.2)
B. B.

(Ditulis Denan Huruf) (Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL
C1-DPR
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-DPR-06*

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan : JAWA TIMUR

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
(Ditulis Denan Huruf)

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

(Ditulis Denan Huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
(Ditulis Denan Huruf)
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]

………………….
* ) Coret yang tidak perlu

*C1-DPR-06*
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH MODEL
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... C1-DPD
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPD) Lembar 1

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-DPD-01*

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21. …………… 22. …………… 23. ………… 24. …………. 25. …………. 26. …………. 27. ..…………

28. …………… 29. …………… 30. ………… 31. …………. 32. …………. 33. …………. 34. ..…………

35. …………… 36. …………… 37. ………… 38. …………. 39. …………. 40. …………. 41. ..…………

42. …………… 43. …………… 44. ………… 45. …………. 46. …………. 47. …………. 48. ..…………
 Hologram MODEL
C1-DPD
Lembar 2 Hal. 1

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-DPD-02*

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NO NAMA CALON SUARA SAH

(1) (2) (3)

21. A. AGUS PATMINTO

22. Ir. H. AA LA NYALLA MAHMUD MATTALITTI

23. ABDUL QADIR AMIR HARTONO, S.E., S.H., M.H

24. ACHMAD NURUL ILMI, S.H

25. ACHMAD RUSYAD MANFALUTI, S.Ag., M.Si

26. ADILLA AZIS

27. H. AHMAD NAWARDI, S.Ag

28. Ir. H. ALFA ISNAENI, M.Si

29. ANDI YUWONO, S.Sos., M.Si

30. A SYAIFUL ISMAIL, S.H., M.H

31. ENRICO WHENRY RIZKY TAMBUNAN

32. EVI ZAINAL ABIDIN

33. FAIROUZ HUDA, S.Sos

34. FATIHUL FAIZUN, S.Sos

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21. …………… 22. …………… 23. ………… 24. …………. 25. …………. 26. …………. 27. ..…………

28. …………… 29. …………… 30. ………… 31. …………. 32. …………. 33. …………. 34. ..…………

35. …………… 36. …………… 37. ………… 38. …………. 39. …………. 40. …………. 41. ..…………

42. …………… 43. …………… 44. ………… 45. …………. 46. …………. 47. …………. 48. ..…………
 Hologram MODEL
C1-DPD
Lembar 2 Hal. 2

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-DPD-03*

Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NO NAMA CALON SUARA SAH

(1) (2) (3)

35. Dra. Hj. HARBIAH SALAHUDDIN, M.Si

36. IMAM KHODIRITF, S.S., M.Th.I

37. MASHUDI, S.T.P

38. MISBAHUL MUNIR, M.Ag

39. MOHAMMAD TRIJANTO, S.H

40. MUHAMAD KODERI HW, M.T

41. H. NADJIB HAMID, M.Si

42. H. PUDJO BASUKI

43. PURWO ALI

44. Dr. H. RPA.MUJAHID ANSORI, M.Si

45. H. SONHADJI ZAINUDIN, S.E., M.M

46. Ir.H. SUHANDOYO SP

47. H. SUPRIASTO, S.H., M.H

48. ZAIFUL ANAM

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21. …………… 22. …………… 23. ………… 24. …………. 25. …………. 26. …………. 27. ..…………

28. …………… 29. …………… 30. ………… 31. …………. 32. …………. 33. …………. 34. ..…………

35. …………… 36. …………… 37. ………… 38. …………. 39. …………. 40. …………. 41. ..…………

42. …………… 43. …………… 44. ………… 45. …………. 46. …………. 47. …………. 48. ..…………
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan/Distrik *) : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

0
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH
(Ditulis Denan Huruf)

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

(Ditulis Denan Huruf)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
(Ditulis Denan Huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21. …………… 22. …………… 23. ………… 24. …………. 25. …………. 26. …………. 27. ..…………

28. …………… 29. …………… 30. ………… 31. …………. 32. …………. 33. …………. 34. ..…………

35. …………… 36. …………… 37. ………… 38. …………. 39. …………. 40. …………. 41. ..…………

42. …………… 43. …………… 44. ………… 45. …………. 46. …………. 47. …………. 48. ..…………
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... PROVINSI
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD PROVINSI) Lembar 1

*C1-P-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 105 130 235

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 105 130 235

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
PROVINSI
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-P-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1. KHOLIQ, S.H. M.SI. A.2 1. DR. HM. NOER SOETJIPTO, SP, SE,

2. TOMY CAHYO GUTOMO S.E., M.I.P. 2. ROBERTUS DARMAWAN SUTANTO

3. HJ. SITI MUKIYARTI S.AG., M.AG. 3. DYLLAN SAHARA PUTERI

4. K.H. KUSNI 4. INDAWATI, SH., MH

5. BUDI AGUNG PURNOMO 5. R. INDRA PRIANGKASA, SH, MH

6. DIAN WAHYU PUTRI S.PD. 6. H. RIYANTO, SH.

7. M. SYAMSUL HUDA S.AG. 7. RIKA DANYATI

8. AHMAD SUBHI 8. JAROT INDRAYATNO, SE

9. ROSIDAH KURNIAWATI 9. YULIUS SERAN, SH

10. DRS. SAIFULAH 10. RINA PUSPITA NINGTYAS

11. H. ISYAH ANSORI S.SOS., M.SI. 11. MAS HERLY SUTARSO

12. SRI BINGAH TITI WILUJENG 12. BAYU SUWONGGO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1. BAMBANG JUWONO, S.H., M.Hum A.2 1. SAHAT TUA P. SIMANDJUNTAK, SH

2. DIANA AMALIYAH VERAWATININGSIH 2. Drs HADI PURWANTO, MM

3. DENI WICAKSONO, S.Sos 3. HJ. ATIKA BANOWATI, SH

4. NOVANA PUSPITASARI, S.H. 4. SEMARA DURAN

5. MARDIYANTO 5. DJAUHARI TJATUR SUWARNO, SH

6. HADI SUWITO, S.E. 6. HJ. MIKLASIATI, SE., MM.

7. Dra TRI ASTUTIANI 7. ANDRIAN BUDI SISWANTO

8. INNEARVIYANTY ARIEF, S.E. 8. KIKI MEIKA INDRAWATI, SH

9. FX CATUR JOKO NUGROHO, S.Kom 9. H. JEFFRY ARIEF KUSBUDIMAN, SH

10. ERY TRIYONO 10. LIBERTUS ATMO WIJAYA, S.Th

11. GIYANTO 11. LUSIATI FAUZIE, SE., MM

12. SISWOYO 12. MURSID MUDIANTORO, SH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
PROVINSI
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-P-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1. HABIB ASSEGAF, S.H., M.H A.2 1. SOEKARMIATI

2. Ir RUDHY IVAN NOOR

3. FABYANA WIJAYANTI

4. H TUGINO, S.H

5. MIRZA ANANTA, S.Sos

6. LILIK MARDIANA

7. SUNARTO

8. FERIA ETIKAWATI

9. ARI HERSOFIAWANUDIN, SH

10. IDA KUSUMANINGSIH

11. MUHAMMAD ZUNAIDI

12. SUYATNI PRIASMORO, SH, MH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1. Ir. SUKIRNO A.2 1. H RIYADH ROSYADI

2. Drs. H. GATOT SUDARTO 2. MARYOTO, S.P., M.M.

3. SRI UTAMI 3. MERRYANA WARDHANI

4. WALUJO WIDIJANTO 4. SUJITO

5. NINDYAH SETYOWATI 5. HERLIN ERNAWATI

6. HERLINA MEYRA INDRAWATI 6. UMAR AL FAROQ

7. LUKAS EDGAR FRANSHURI 7. ROLIYATUN NURHAYATI

8. AFRI LIANAWATI, SE 8. SUGENG HARTANTO

9. ACHMAD YANI 9. IMAM RUSTAMAJI

10. ERLYN DWI JUNIASTUTI 10. SUNARNO

11. NURHIDAYATI

12. GUMBREG RIYANTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
PROVINSI
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-P-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1. DWI HARYANTO PRIYO UTOMO A.2 1. MAHFUD ROHANI

2. WELAS ARSO 2. R HARIO DIPOSETO, SH

3. RIDHANA SWASTIKA CHRESNA, S. Hub 3. UMI KUMAIDAH

4. RANU PRASTYA 4. SUHARYONO

5. DWI SETIAJI 5. TRI VIDIYANINGSIH, S.Pd

6. IVA KUMALASARI, S.IP. 6. MOCH. SYAFIUDDIN

7. AMIN MARINDO SOEKASA 7. VITRIA YULI ASTUTI

8. SOEGIYANTO, BSC. MM 8. MAHENDRA PUDJIONO, ST

9. JULI WIDYA ASTUTI 9. MARIA ULFA, S.Ag

10. ANDRI PRASETYO 10. UMMI HABIBAH

11. WIDARTI DWI RISTANTI, S.E

12. MH. SOLEH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 1. ENDRA PANJI ANURI, S.H.i A.2 1. SULI DA'IM, S.Pd., MM

2. SUPRIYANTI, Amd.Keb 2. ALILA BACHSIN, S.Sos

3. Drs. R. SUWASIS HADI

4. ARVIKA RACHMAWATI, S.Pd.

5. MOH. FACHRUDIN

6. DRA.EC. NASYIATUL FARIDA, M.Si

7. ACHMAD SEDYO UTOMO, ST.

8. PUJI ASTUTIK

9. HARIYADI

10. RULIN INDAH PERMATASARI

11. SRI HINDRANI MELATI

12. YUZUAR DM, S.Ag

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
PROVINSI
Lembar 2 Hal. 4
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-P-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1. ATOK KUSHARYANTO, SE A.2 1. HJ. SRI SUBIATI, SE

2. INGGRID ARIANI 2. EKO PRASETYO WAHYUDIARTO

3. DRA MIRTHA LISTIAYU ETTY 3. H. SUGIRI SANCOKO., SE

4. ANDREAS HERU SISWANDONO 4. RATNADI ISMAON, SH

5. DIYAH PITALOKA 5. H. ICHWAN SUMADI, DRS.MM

6. SUBIANTORO 6. NANDIR., DRS

7. WIDIASTUTI

8. Dr WAHYU WIDI SASONGKO, LL.M,

9. MOCH. DHARWANTO, DRS

10. PUJI RAHAYUNINGSIH, S.Pd.I

11. PRIADI

12. Drs.Ec. H. SRI HARTONO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 1. MOH. ZAMRONI A.2 1. WAHYU JATMIKO

2. ISTAR DURORI 2. LIA WULANDARI

3. ZULFAH NURULHIDAYATI, S.PD.I

4. ALFI JARIYAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
PROVINSI
Lembar 3

*C1-P-06*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

0
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B) TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]

………………….
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

*C1-KK-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) SAM
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1 H. MUSLIH, ST A.2 1 MIRAN

2 JAMALUDIN MALIK, S.S 2 PUTHUT PUJIONO

3 WENI YULIANINGSIH, A.Md.Keb 3 RINA APRIANTI, S.Pd.

4 MA'SUM ANSORI, S.IP 4 AGUS SUPRIHATIN

5 FAILA SUFA 5 EDI SUSANTO

6 KUROTUL AINI 6 SULISTIYANI

7 ALEX HANANDRA, M.Pd 7 ENDANG SUMINAR RAHAYU

8 CATUR SETYO HARSONO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1 HARI SISWANTO A.2 1 HADI SUTIKNO, SP

2 CHANDRA SOEMIRATWATI, SE 2 MOHYAR, ST

3 Drs. H. PARLAN 3 FITRIANA AGUSTIN

4 ONGKO SOEMEROE, S.Pd 4 HAMIM TOHARI

5 SOFYAN, ST 5 SARMI

6 SUMINI 6 TRIANA

7 SITI AMINI 7 BUDIONO SANTOSO, S.E

8 MOCH BRIAN ARINANDA PRASETYA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1 JULI MARTANA, SE A.2

2 Drs. ABRAHAM NURCAHYO, M.HUM

3 PUJI ASTUTI

4 WAHYU TRIYONO, S.Sos

5 MOCHAMMAD AGUNG HERMAWAN

6 SETIYOWATI

7 BINTI MASRUROH

8 GIARNO MUAS NUR KOLIS

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1 JOKO SISWANTO A.2 1 SURAWAN, S.Pd.I.

2 WAHYUDI 2 DARSI NINGSIH, A.Md.Keb

3 PUPUT AGUSTINA 3 BISRI ANSORI, S.TP

4 AGUS WIDODO 4 SUMARNO

5 SITI AMINAH 5 TATIK ERNAWATI, S.Th.I

6 VINI NOVISATIARNASIH 6 WINARNI, S.Pd

7 YUDHA ISNINAWATI, S.Pd

8 CHOIRUL ANAS, S.E.I

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1 NUGROHO YUSWO WIDODO, S.Sos A.2 1 R. BUSTOMI JAUHARI

2 FITRI PANGASTUTI, S.IP 2 SUPRIYANTO, SE

3 AMANDA AFRILIAN CHRISTIANI, SE

4 SUTIKNO PRASETYO

5 HAMDAN WASITA RAMDHANI

6 JAITUN

7 ANTONO

8 NILUH LIANA DEWI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 A.2 1 DWI ARYANTO, SE

2 MUHAMMAD IQBAL, SE

3 HARTATI, S.SoS

4 SUGENG WAHYONO

5 NENUS TRINE NINGTYAS

6 ARIEF DJUNAIDY

7 DIAN LISTIYORINI, SP

8 SUCIPTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 4

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-KK-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1 AGUS PURWANTO A.2 1 Ir. HARI GITOYO

2 SAFRUDIN 2 RITA SUSIANA, S.Pd

3 LILIK LUKY KRISMINARTI 3 SUGIYANTO

4 RINA SUSWIYATI 4 Ir. SUPRAPTO, M.Si

5 PURDIYONO 5 AGUSTINUS SUSANTO, ST

6 ETIK SRI WAHYUNI 6 AMARINA

7 BAYU SETIAWAN 7 RIMAWATI KUSWARINI, SE

8 AHMAD SETIAWAN, SH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 1 Drs. SUDINO, SE A.2

2 TITIK SULISTYOWATI, S.Pd

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-KK-06*

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TERBILANG

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]
 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

*C1-KK-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1 SURATNO A.2 1. drh. ADI SUCIPTO

2 HARTOJO BUDI PURWANTO, MT 2. SUWARNO

3 SUKAMTI, S.Pd.I 3. YULIANA SUSANTI, SH

4 ANDHIK NUR WIJAYANTO 4. BUDI WIYONO, SE

5 PARMAN 5. RUDJITO, SP, MH

6 SUWARTI 6. AMBARWATI

7 UMI KHASANAH, S.Pd.I 7. RIZKI DWI RAHMAWATI

8 AGUS SUWARNI 8. SRI WAHYUNI

9. SULASTRI

10. RENANDA LAILA NURHAFIDA, S.Pd.

11. SUJITO, SH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1. H. SUYATNO, S.Sos A.2 1. SUMANTO, S.Sos

2. MUJIATI 2. DANI KRISNA MURTI

3. SUYONO, SH 3. ROSYLA DWI GANI FAHMINA

4. KADIMIN 4. SITI ROMELAH

5. H. SARWO, SH 5. WARNI

6. ELLY PANCAWATI 6. ANITA RACHMAWATI

7. SONY RIYADI, SH 7. DIDIK HARYONO

8. AGUS PUJIONO 8 SRI PURWANINGSIH

9. HARINI 9 MITUN

10. SUMARTI

11. KOBINYANTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1. KASERAN A.2

2. Ir. HARI PRASETYA REINKARNASI K

3. RIKA AYU TRISNAWATIK

4. AMBYAH, SH

5. DANAR WAYSHA DANUR WENDA

6. IIS ERNAWATI

7. SUTOMO

8. SANTOSO

9. KHUSNUL FATIMAH

10. FITRI OSWATUN KASANAH

11. BAHTIAR NURUL HUDHA, ST

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1 FATHUR RODLI A.2 1 NUR WAHYUDI

2 MAYNARDO ANGGI PUSPITASARI SUH 2 BUDIYONO

3 LULUS MARGONO, SE 3 LILIK DWI NURYANI, S.Pt

4 WIWIK ISMI RAHAYU 4 AMIRUDDIN

5 PURNOMO SUWARSO 5 FATIMAH

6 SAIM 6 SUDARNO, S.Pd.I

7 NOVA AYU KARTIKASARI 7 HARI PURWANTO

8 WARSITI 8 TOMI RIMAYOGA, S.TP

9 ERRA ENGGAL UTAMININGTYAS, S.P

10 KATMINI

11 PUJI UTAMI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1 SAHLAN ROSIDIN A.2 1 MUHAMMAD SAIFULLOH, A.Md.Par

2 JOKO MULYO 2 SUGIARTO

3 ARIYANTI 3 EKAS YHUDHA LISTIA NEGARA

4 MUMPANY AYU JHOHANA KOESHERA 4 HENDRI DWI IRAWAN, S.Pd

5 TEGUH ARYANTO 5 GITO

6 FARADITA FRILIYA RAKASIWI 6 SRI NURYANI

7 ANGGA NUR CANDRA PERKASA, SE 7 RUSMIATI, S.Pd.I

8 SHENDI SHIANGTARA 8 YASIN HERMANSYAH

9 RISA DWI ANGGRIANTO 9 ABDUL ROHMAN

10 ANIK SETYOWATI

11 BAMBANG SUGENG

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 A.2 1 SUMARSONO

2 NAHAR MUKTI ALI, SE

3 YULI WIDIASTUTIK

4 SUDARDI, A.Md.

5 RITA LESTARININGSIH, S.Pd.

6 WISNU HANDONO

7 ESTRI MINTAYU

8 AGUS RUDIANTO

9 ALI NUROHMAN

10 SITI SURYANINGSIH, S.Pd.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 4

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-KK-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1 TIKNO A.2 1 KUSDI, SH

2 ANDREAS DWI YANTO 2 KHRISTINA AMIK YETMIATI

3 ENDANG WAHYU INDARTI 3 NISAN SUPARMI, SE

4 Drs. SUYOTO, M.Pd 4 KARNI

5 YAIDI SUKAMTO 5 ADIEN RAHMANTO LUBIS

6 HARWATI 6 KUNTHI RATNANINGTYAS

7 MULYONO 7 ARIYATI

8 EMA WATI 8 SUNARMI

9 BAREP MULYONO 9 Ir. YULIATI

10 LIA ULIN NIHAYAH 10 SUGIYANTO

11 FANDI ROHMAD YUNIAWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 A.2

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-KK-06*

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TERBILANG

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]
 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

*C1-KK-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1 SUTONO A.2 1 MUADI, SE

2 RAHMAN FAUZI, ST 2 Drs. PARNI HADI, M.Si

3 INDAH KUSUMA, S.Ag 3 SRI WAHYUNINGSIH

4 MUHAMMAD AJI RIYANTO 4 ARIS TRIYONO

5 FENDI ARIFIN 5 SUGENG WAHYUDI

6 PARTI 6 RIRIN WIJAYANTI, S.Pd.

7 RIZKA SRI WULANDARI 7 HARSONO

8 RINI SUSANTI 8 SITI MUAWANAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1 JOKO SUYONO, S.Sos A.2 1 SUWARNO

2 ACHMAD 2 Ir. SAMURI, MM, MT

3 Hj. RITA HARYATI 3 ARI ASTUTI

4 VIETA APRILIA SUHANA, S.Pd 4 EDI PRAMONO

5 WINDY KUSRAGIL PUTRANTI 5 SRI KARTINI

6 ENY ROSIDAH 6 HAPPY AGUSTA RACHMANIA, S.E

7 EDI SUTRISNO 7 SITI MAIMUNAH

8 SURYADI, ST 8 BUDI RANU PURBA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1 Drs. SUDARMAWAN A.2

2 YULI IRIANI, S.Pd.I.

3 AGUS PRIYATNO

4 SULASTRI

5 HENDRO ARIBOWO

6 EDY SURYANTO

7 RIJCHA WAHYU ADHALIA

8 ANTON PRATIKNO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1 WIDODO TRISAKSONO A.2 1 INDRA KUSUMA ARYANTO, S.IIP

2 IMAM NAWAWI 2 LUGITO

3 TITIK ERNAWATI 3 RINAWATI, S.Pd.I.

4 WAHYUNI IRAWATI, S.Pd.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1 TRI IDA FARITA A.2 1 RAMA DWI PURWANTO

2 SETYA SULISTYA HARTONO, S.Pd 2 NANANG TOHARI

3 ENY HARDJANTI 3 NIKEN SUDARMAWATI

4 SUWARNO

5 YUDIK MA'ARIF

6 HURRIL FITRI AINI

7 MULYANA ARIF MUTTAQIN

8 IKE LILIS SETIYOWATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 A.2 1 PRAYITNO, B.E

2 PONO

3 ENDANG SETYAWATI

4 BAMBANG AGUS SRIWANTO

5 DARYANTI

6 SITI MARYAM

7 SUTIKTO

8 RATNA SRI RAHAYU

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 4

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-KK-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1 DRAJAT SUDIYONO, SE A.2 1 ALI BASRI, SE

2 KOMARUDIN 2 SUMANTORO, S.Sos. M.Si

3 INDERAWATI 3 LILIS SUDARTININGSIH, S.Pd.

4 SRIANA PUJIASTUTI

5 SUDARNO

6 TRIAS ARI SETYAWATI

7 TSABBIT QOLBY ALA DINIKA

8 SEPTIAN BAGUS WINATA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 A.2

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-KK-06*

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TERBILANG

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]
 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

*C1-KK-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1 DWI HERUYANTO, S.IP A.2 1 ARIEF PRIMARJONO, SE

2 KHAMIM 2 ENDANG SULASTRI

3 SITI NADIROH 3 SANG WIDHI SUBROTO, ST

4 MOHAMAD MAGFUR, S.Pd.I 4 SUGIHARTI

5 MARIO SIDIK SAPUTRA 5 SURONO

6 FITRI RACHMAWATI 6 ANIK SUKESI DEWIJANTI

7 SULISTIYANI, S.Pd 7 NURHAJATI RAHAJU

8 UUN SETIYAWATI 8 ANGGYA PUSPITA DEWI INTANI, SP,

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1 Drs. WINDOE SOEPARWI A.2 1 SURATMAN, S.P

2 NANANG SAPTOAJI 2 PAMUDJI, S.Pd

3 LASIYEM 3 ASMIYATI

4 ANDIAN WILATUTU HUDAYANA, S.T. 4 SITI MAESAROH

5 IRWAN SUWANTO 5 SOEPRIJOSO

6 LILIS SURYANI, S.E. 6 JUJUK JUWARIYAH

7 MUHAMAD WIDODO 7 SUMARNI

8 LUIS CHINTYA SUSANTO, S.Pd 8 TRI SOELISTYOWATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1 JANUR SEPTA NURARNA A.2

2 H. KHOIRUL IKHSAN, SE

3 FITRI YULIA RUSANTI

4 SUHARDJO

5 FR. ABDI WINOTO

6 IRA MAYA SARI

7 TRI ERNAWATI

8 DIDIK DWI YUNIANTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1 RABU ALI WASONO HADI A.2 1 MARHAN FIRDAUS IRFAN

2 SUTIKNO 2 PREMINIWATI, S.Pd

3 RENY YULIANI 3 MUHAMMAD SAFARUDIN MUSTOFA,

4 ALVIN CHRISNANINGTYAS 4 SARWONO

5 WIJIYANTO 5 MADA ANGGARANI, S. Fis

6 ERMINTAYU JULIATI 6 LIANA DINI SHOFIYAH, STP

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1 SUNARTO, SE A.2 1 VERONIKA YOLANDA

2 NURMA SOVIANAWATI 2 NUR CHASAN, S.Ag

3 SUPENO

4 IKKO ELFA ANDRIYANINGSIH

5 UMI ROHMATIN

6 DIMAS AGUNG SETIAWAN

7 SUJATMI

8 MUHAJI SRI MULYO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 1 OBBA BARU RHOSETA GITO, S.HUT A.2 1 H. MOHAMMAD TAUFIQ HANAFIAH,

2 GALUH PRAPTINA KAMDORO, S. Psi 2 DEDI RISANTORO

3 RETNO WIDIASTUTI

4 HERNU SUSENO

5 SUMARNO, SH

6 SETIYASIH

7 FENY ARDIYANI SUSANTI

8 IRFANDI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 4

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-KK-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1 ANDHIK KRISTANTO A.2 1 H. SHO'IM, ST, MA

2 ARI KUSHIDAYAT 2 SRI WAHYU SETYONINGSIH

3 HADI PRAMANA, SE

4 ADHIM OLFIE AYUDYA

5 YUDHA FRIH YOGATAMA

6 NUR APRILIAWATI

7 DHORES WAHYU WIDHAWAN, SE

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 A.2

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-KK-06*

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TERBILANG

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]
 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN ... KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

*C1-KK-01*
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 105 128 233

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 1 1

3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0

5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 105 129 234

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0

4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 0 0 0

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0

2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ………….

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ………….

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 1
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-02*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 1. PKB A.1 2. GERINDRA

A.2 1 NUR WAKHID, SH A.2 1 ALI ROBERT

2 NANANG ZAINUDIN, S.Th.I 2 ANDRI ANSORI, S.H.

3 YULIA ARYNA MANASIKANA, S.Pd 3 ERNA SETYOWATI

4 MAHMUD SYAIFUDIN, S.Sos 4 HENDRO YUDHI HARTANTO, SE

5 SHOFIA YULIANI, S.Pd.I 5 FIRMAN MOCHAMAD JUNIAR

6 TITIS WIDOWATI 6 YULIANA

7 SUCIPTO 7 EDDY PRIYANTO

8 TRIYAS FATMAWATI 8 SUMARYANI HINDAYANI

9 NURUL KASANAH 9 TERRY PRAMESWARI, S.Pd.

10 MOH. WAHIB ZUB, S.Ag

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 3. PDIP A.1 4. GOLKAR

A.2 1 KARMINI A.2 1 ZAKARYA

2 SUJATNO, SE, MM 2 SITI NUR ASLIFAH

3 PARMIN 3 NURYANTO

4 SUSILO WARDOYO, S.Pd 4 TUTIK MARIANA

5 RINITA SOFIA HADI, BA 5 PRIHARTANTO

6 YETTY PRATIWI HANDAYANI 6 KARTINI

7 MOHAMAD THOHIR 7 SUPARTI, MM

8 RASYIID EKO SANTOSO

9 DITA RIZKYNANDA

10 SIDIQ CHOIRUL ANWAR

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 2
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-03*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 5. NasDem A.1 6. GARUDA

A.2 1 GAGUK ARIF SUJATMIKO, SE A.2

2 RISTA ANNURIATUL ISKANDAR

3 AGUS MULYONO

4 AKHMAD MUSTAKIM

5 TWEENTIENA JUNTIARIE ROHMA

6 SUMARSONO

7 HERU ROHMAT PRASETYO

8 SUDARTO

9 NINA MARLINA

10 ZAINAL ARIFIN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 7. BERKARYA A.1 8. PKS

A.2 1 EKO HARI WIDAGDO A.2 1 SUGENG RIYADI, STP

2 DHANY HARI PURWANTO 2 ERMA YULIATI

3 DINA DWI FITRIANA 3 DJONI PURNOMO, SH

4 ALEX CHUBIMASHURI 4 MUHAIMIN AL IHDA

5 ELLA RUSITA APRILIANI, SE 5 SUMIRAT

6 RIKA WULANDARI, S.Pd.I

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 2 Hal. 3
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN
*C1-KK-04*
Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :
IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 9. PERINDO A.1 10. PPP

A.2 1 DEWI PUTRI LASMI BEKSTARI, S.Pd A.2 1 BAHRUDIN

2 EDI SUSANTO, S.Kom.MA 2 BAMBANG AGUS RIYANTO

3 TRI WAHYU NURBAYA

4 MOHAMMAD ABDURROHMAN AL GH

5 SUDARMI

6 AHLUL MIFTAHUN NAJAH

7 SAIFUDDIN ZUHRI, S.Ag

8 SUPRIYANTO

9 SITI SAKDIYAH

10 PARNO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 11. PSI A.1 12. PAN

A.2 1 JOKO SULARTO A.2 1 SAIFUDIN FANANI, SE

2 SUKESIH 2 MUCHAMMAD FAJAR AL FALAQ, SH

3 DESI KRISHARTATI

4 MOHAMMAD FIRMAN KHALIQ

5 JUMADI

6 ROSITASARI

7 PRANOTO, S.Pd., M.Pd

8 Drs. WINARNO

9 DIAN NAWANG WULAN, S.Pd.AUD

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN Lembar 2 Hal. 4

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN *C1-KK-05*

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 13. HANURA A.1 14. DEMOKRAT

A.2 1 Drs. SUMARI A.2 1 dr. PANGAJOMAN, MM

2 SUJONO 2 MARDJIJANTO

3 WIWIK KARTIWI, S.Pd 3 YENI AMALIA, SE

4 SUMARNO 4 MUCHTAR HANAFI, SH.I

5 ERMA WIDYASTUTI 5 SHINTHA MERDEKAWATI

6 MOCH SALEH 6 SAIFUL ANSHORI, S.Pd.

7 WENI PRATANTI

8 IKA ERNAWATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2) (1) (2)

A.1 19 PBB A.1 20. PKPI

A.2 A.2

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
0 0
DAN CALON (A.1+A.2) DAN CALON (A.1+A.2)
B. B.

TERBILANG TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1. …………… 2. …………… 3. ………… 4. …………. 5. …………. 6. …………. 7. ..…………

8. …………… 9. …………… 10. ………… 11. …………. 12. …………. 13. …………. 14. ..…………

19. …………… 20. ……………

 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan *) : KRAJAN *C1-KK-06*

Kecamatan : PARANG Kabupaten/Kota *) : MAGETAN

Provinsi : JAWA TIMUR Daerah Pemilihan :

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

A.
(IV.B.1 + IV.B.2 + ... + IV.B.20)
TERBILANG

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

TERBILANG

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)
TERBILANG
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. [ NAMA PARTAI] 2. [ NAMA PARTAI] 3. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

4. [ NAMA PARTAI] 5. [ NAMA PARTAI] 6. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

7. [ NAMA PARTAI] 8. [ NAMA PARTAI] 9. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

10. [ NAMA PARTAI] 11. [ NAMA PARTAI] 12. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

13. [ NAMA PARTAI] 14. [ NAMA PARTAI] 19. [ NAMA PARTAI]

…………………. …………………. ………………….

20. [ NAMA PARTAI]
 ………………….
* ) Coret yang tidak perlu