SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

Hologram PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

MODEL C1-PPWP
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-PPWP) Lembar 1

Nomor TPS : 5 Desa/Kelurahan*) : Kadilangu

Kecamatan : Kangkung Kabupaten/Kota*) : Kendal
Provinsi : Jawa tengah

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 112 125 237

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 0 0
3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0
5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 112 125 237
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 95 108 203
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3) 95 108 203
II. DATA PEMILIH DISABILITAS
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) 242
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan 39
4. Jumlah surat suara yang digunakan 203

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

1. [ NAMA PASANGAN CALON] 2. [ NAMA PASANGAN CALON]

…………… ……………
 Hologram
MODEL C1-PPWP
Lembar 2
Nomor TPS Desa/Kelurahan*)
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

IV. PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON SUARA SAH

(1) (2)

PASLON 1
149
1.

PASLON 2
45
2.

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

A.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH 194
(IV.1 + IV.2)

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

9

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C. DAN SUARA TIDAK SAH
203
(A + B)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

1. [ NAMA PASANGAN CALON] 2. [ NAMA PASANGAN CALON]

…………… ……………
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROVINSI MODEL C1-DPR
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR ) Lembar 1

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 112 125 237

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 0 0
3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0
5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 112 125 237
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 95 108 203
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0 0 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3) 95 108 203
II. DATA PEMILIH DISABILITAS
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0 0 0
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

D
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) 242
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan 39
4. Jumlah surat suara yang digunakan 203

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*) :
MODEL C1-DPR
Kecamatan : Kabupaten/Kota*) :
Provinsi :
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA A.1 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

12 1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. ALAMUDIN DIMYATI ROIS 1. SUGIONO

30 1
2. Z. ARIFIN JUNAIDI 2. JAMAL MIRDAD
3
3. KURNIA HAYATI 3. DEWI KURNIATI
1
4. DIDIK SETIAWAN, S.Kom.I 4. SIGIT IBNUGROHO SARASPRONO

5. Ir. RUDI NUR RAHMAT, MT 5. Dr. GIDION STEVEN HUTAGALUNG, SH, S.Th,
1
6. AL DILA MAUDINA 6. ERY CAHYANINGRUM

7. BAMBANG WIRAHYOSO 7. JUBAEDAH

1
8. EUIS LAELATUSSA'ADAH 8. GIRI BASUKI, SH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 45 CALON (A.1+A.2) 5
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

A.1 3 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KARYA
PERJUANGAN 12 5
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. JULIARI P. BATUBARA 1. Drs. H.A. MUJIB ROHMAT, M.H.

3 3
2. TUTI N. ROOSDIONO 2. AMINULLAH, S.H.I
3 1
3. MOCHAMAD HERVIANO 3. Dr. DIAH SULISTYANI RATNA SEDIATI, S.H., C
22
4. HANJAYA SETIAWAN 4. MUHAMMAD ABDUL IDRIS, M.IKom
1

D
5. BANTENG PRINGGODANI 5. ADE WARDANA, S.E
1
6. Dr. MARGARETA MARIA SINTORINI 6. PINILIH PANGESTININGRUM

7. WIDIA NINGSIH 7. DICO M GANINDUTO

2 13
8. YULIUS SETIARTO 8. LIGHA NABILA JAYASARI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 43 CALON (A.1+A.2) 23
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 MODEL C1-DPR
Nomor TPS Desa/Kelurahan*)
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi
LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 5 PARTAI NASDEM A.1 6 PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. Drs. FADHOLI 1. RAHAYU SENJAYAWATI

1
2. DR.IR. DONNY YOESGIANTORO, MM, MP 2. SAIFUL MUJAB

3. CUT RATU MEYRISKA 3. SUMIYATI, S.ST., M.Kes

4. KARTIKA AYUNINGTYAS
1
5. AHMAD ADLY FAYRUZ

6. RATNA YUSTISIA PURWANINGTYAS

7. HANS CHRISTIAN HOSMAN, S.AB

8. R AYUB EDY PURNOMO, DRS, M.M

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 3 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 7 PARTAI BERKARYA A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

3 1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. Ir. HM. SLAMET WARSITO, MT 1. KH. BUKHORI, LC. MA

2. JUANDA SETIA KIAI DEMAK 2. H. SRI PRAPTONO, S.Sos., MM

3. RETNO BEKTI LESTARI, SH 3. Ir. LISTYANA NOOR ROCHAINY

1
4. RIVER CHANDRA KUSUMA WINTIO, S.T 4. WISNU WIJAYA ADI PUTRA, SE
1
5. R.M. A. SYARIF HIDAYAT 5. SUMINAH, S.Ag
1
6. MEUTIA DEWI 6. H. SUGENG SETIA, SE

7. SITI ANISSA TRI HAPSARI 7. NUR YULIANTO

1
8. EDY MULYANTO, S.Si.T., M.Si., M.MAR 8. JUMIATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 6 CALON (A.1+A.2) 2
B. B.

enam puluh lima

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)
MODEL C1-DPR
Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :
LOGO HOLOGRAM

A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA A.1 10 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

6 4
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. SYAFRIL NASUTION, SE 1. DRS. H. AKHMAD MUQOWAM

4 5
2. WAHYU TRISNAWAN 2. MACHMUD YUNUS

3. WIWIN SUPRAPTI 3. FEBRIANA IRVINITA PUTRI

1
4. ZULFAHMI RIZAL 4. DR. MUSLIH NASHOHA, MM
3
5. GADIS RATNASARI J. SJAHRIR, S.H., MC 5. ZAINUL ARIFIN, SHI, MH
1
6. JOHAN ALBERT KNEEFEL, SE., MM 6. PARAMITA KUSUMASTUTI

7. IDA NUR KHASANAH, S.kom 7. RIKA ARYASARI SUHARDI

8. H. AGUS PRIYANTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 11 CALON (A.1+A.2) 13
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12 PARTAI AMANAT NASIONAL

5
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. DINI SHANTI PURWONO, SH 1. YAYUK BASUKI

4
2. DESSY HANDAYANI, M.Th 2. ARIF MUSTAFA ALBUNY
3
3. HENRY TOGI SAMUEL SIAHAAN, SE 3. Drs. H. AHSIN MAKRUF
21
4. NOVIE MUNQIDZUL MUBARAK, A.Md 4. AROFI PUJI ASTUTI

D
5. ARIE PRAMANA, SH 5. H. SAKDULLAH, S.Sos., M.H.

6. WIDYA KUMALA DJOHANSJAH TAY HUI H 6. TRIPRASODJO SETYOTOMO, ST

7. THOMY E. WATTIMENA 7. DHIAS RANGGA ANANTA, S, Kom

8. BAMBANG PERMADI, S.Kom 8. ANISSA HADI ASTUTY

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 33
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 23 24 25 26 27

28 29 30 31 32 33 34

35 36
 Nomor TPS Desa/Kelurahan*)
MODEL C1-DPR
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. DR. Drs. H. HONO SEJATI, SH., M.Hum 1. A.S.SUKAWIJAYA ALIAS YOYOK SUKAWI

2. ADI INNA MUNARDI 2. MONALISA CAMELLA FRANSISCA DANIEL, S.H

3. SITI RAHMAH 3. Ir. H. MUHAMMAD BAGHOWI, MM

4. Drs. KASMUN SAPARAUS, M.Si

5. IKA PUTRI ANGAJAYA

6. SOFIA

7. IMANUEL ANTON NIKIYULUN

8. H.WINDU SUKO BASUKI, SH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 1
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG A.1 20 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. NS AJI MARTONO, SH.I., CSA 1. NAZLIA INTANI

2. SUWITO SUPRAYOGI 2. RONALD ARISETYAWAN, S.E.

3. Hj. ENI MAWARTI 3. ARIEF RAKHMAT

4. Ir. BUDI CAHYONO

D
5. ANI FITRIYANI

6. HENDRATMOKO, M.Si

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

Hologram
 Hologram
MODEL C1-DPR

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

D
B.
JUMLAH SELURUH 185
SUARA SAH

C.
JUMLAH SUARA TIDAK 18
SAH

JUMLAH SELURUH
D.
SUARA SAH DAN SUARA 203
TIDAK SAH
[B+C]

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

Nama Ketua ........................................

D
D
………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….

D
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Hologram ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
MODEL C1-DPD
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPD) Lembar 1

Nomor TPS Desa/Kelurahan*)

Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 112 125 237

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 0 0
3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0
5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 112 125 237
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 95 108 203
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0 0 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3) 95 108 203
II. DATA PEMILIH DISABILITAS
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0 0 0
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 0
III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

D
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) 242
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan 39
4. Jumlah surat suara yang digunakan 203

D
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
 Hologram
MODEL C1-DPD
Lembar 2 Hal. 1

Nomor TPS Desa/Kelurahan*)

Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NO NAMA CALON SUARA SAH

(1) (2) (3)

21. ABDUL KHOLIK, SH., M.Si.

10
22. AGUS MUJAYANTO
5
23. Dr. H. BAMBANG SADONO, SH., MH.
6
24. Ir. H. BAMBANG SUTRISNO, MM.
16
25. BUDI YUWONO, SH.
4
26. CASYTHA A. KATHMANDU, SE.
7
27. Dr. H. DARWITO, SE., MM.
5
28. DENTY EKA WIDI PRATIWI, SE., MH.
17
29. G.K.R. AYU KOES INDRIYAH
3
30. ISNAN AHMAD JUHARDANI, S.P.
1
31. Drs. H. JAMUN, M.Pd.I
2
32. Drs. JOKO J. PRIHATMOKO, M.Si.
1

D
33. KHOLISON, SH.
0
34. Drs. M. ABDUL ROHIM
13
35. H. MUH MAHSUN, S.IP.
19

D
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
 Hologram

D
MODEL C1-DPD

Lembar 2 Hal. 2

Nomor TPS Desa/Kelurahan*)

Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

IV. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NO NAMA CALON SUARA SAH

(1) (2) (3)

36. Drs. H. MUHTAR LUTFI, MM

0

D
37. MUJIBURROHMAN, S.S.
6
38. Dr. KH. MUQODDAM CHOLIL, MA.
2
39. H. NAIBUL UMAM EKO SAKTI, S.Ag., M.Si.
25
40. SOLEHIN, S.Pd, MM.
0

D
D
NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… ………… …………. …………. ..…………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
D
D
 D
D
Hologram
MODEL C1-DPD

Lembar 3

Nomor TPS Desa/Kelurahan*)

Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi

V. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

D
142
A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

61

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 203

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A + B)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………………. …………………. ………………….

D
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN ANGGOTA DPD
* ) Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT PROVINSI MODEL C1-DPR
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 PROV
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR PROV) Lembar 1

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 112 125 237

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 0 0
3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0
5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 112 125 237
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 95 108 203
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0 0 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0 0 0
4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 95 108 203
II. DATA PEMILIH DISABILITAS
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0 0 0
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

D
URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4) 240
2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos 0
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan 37
4. Jumlah surat suara yang digunakan 203

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*) :
MODEL C1-DPR
Kecamatan : Kabupaten/Kota*) : PROV

Provinsi :
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA A.1 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

10 1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. BENNY KARNADI, S.Ag. 1. MIFTA REZA NP, S.P., M.M.

17 3
2. NASIRUDIN, S.Ag. 2. THOMAS SUYANTO, S.E.
8 0
3. Hj. FAIZAH 3. RETNO AS, S.E.
3 0
4. TRI KUSUMAWATI, M.Pd. 4. SEPTEMY SETIYO LEGAWA, S.Sos., S.H.
1 0
5. MUHAMAD ANSORI 5. Hj. FAMILLA DWI NINGSIH, S.Si.
2 1
6. NUR MAKIYAH 6. ZAINAL ABIDIN
0 0
7. SLAMET RIYADI, S.Ag. 7. RATNANINGSIH
0 0

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 41 CALON (A.1+A.2) 5
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

A.1 3 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KARYA
PERJUANGAN 16 4
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. BAMBANG KUSRIYANTO, B.Sc. 1. H. YUSUF HIDAYAT

0 1
2. DYAH KARTIKA PERMANASARI, S.E., M.M 2. H. IRIYANTO
41 0
3. IQBAL BAYU KRISNA, S.Kom. 3. SITI AMBAR FATONAH, S.Pd.
3 0
4. WISDA PRIDATOE 4. SASMITO, S.H., M.H.
0 1

D
5. FAKHRUNNISA ANJARSARI 5. JAMSARI, S.I.Kom.
0 0
6. TOHIRUN 6. SETIARINI TJATUR RAHAJU, S.H.
0 0
7. PONCO SULISTYANINGSIH 7. DIAN ROSSI ARNITA
0 1

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 60 CALON (A.1+A.2) 7
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 MODEL C1-DPR
Nomor TPS Desa/Kelurahan*) PROV
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi
LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

D
NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 5 PARTAI NASDEM A.1 6 PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

0 1
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. RONNY RENALDY TUTUARIMA, S.T., M.M. 1. H.A KASAN, S.Sos.

3 0
2. H. SRI MULYONO 2. RETNO SAPTONINGRUM
1 0
3. DIAH AYU NINGTYAS SUWANDARI
0
4. HASTO PRIYO SANTOSO, S.E.
0

D
5. SITI CHOLIFAH, S.Pd.
0
6. ZUHROTUN CHAYATI
0

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 4 CALON (A.1+A.2) 1
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 7 PARTAI BERKARYA A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

3 0
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. Hj. TRIANDARI RETNOADI, S.E., M.M. 1. H. JOKO WIDODO

0 1
2. NOVIE ANDRIE ARSYANTO 2. DENOK SUPRIYANTI
0 0
3. SUGIHARTO 3. H. MUHAMMAD ARKHAM, S.T.
1 1
4. RADEN RACHMAT SUPONO, S.Kom. 4. Hj. IDA NURUL FARIDA, M.Pd.
0 0

D
5. EVI NOVARINA, S.E. 5. DAKHORI, S.Pd.I.
0 0
6. INDAH SULISTIYORINI, S.Pd.
0

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 4 CALON (A.1+A.2) 2
B. B.

enam puluh lima

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 :

D
Nomor TPS Desa/Kelurahan*) MODEL C1-DPR
: Kabupaten/Kota*) PROV
Kecamatan
Provinsi :
LOGO HOLOGRAM

A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA A.1 10 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

1 2
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. Dr. ANDHI SUPRIYADI, S.T., M.M., M.H. 1. ABDUL SYUKUR, S.Ag.

2 2
2. RINTO SUMAKNO, Ah.T. 2. M. SYAFIUDDIN ARKA DEWA
0 1
3. SITI ANJARWATI 3. dr. Hj. SHOLEHA KURNIAWATI
1 1
4. HERU WAHYUDI SASONGKO, S.E., M.M. 4. ERYANTO
0 2

D
5. BAMBANG PRASETYO 5. UMI DALYUNI, S.Pd.
0 0
6. TRI SRI ACHIRIYAH 6. HADI
0 0
7. FERINA MAYASARI
0

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 4 CALON (A.1+A.2) 8
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12 PARTAI AMANAT NASIONAL

0 2
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. EDI WALUYO 1. YEARZY FERDIAN, S.E., Akt., M.Si.

0 5
2. LINA PUJI LESTARI, S.Psi. 2. KHAFID SIROTUDIN
0 23
3. ATIK BUDIATI, S.Pd. 3. NOVI ARIYANTI
0 0
4. Drs. AV. ARINTO PRIBADI
0

D
5. ARUM MINTOROGATI, A.Md.
0
6. AMELIA DEVI RAHMADHANI
0
7. BAMBANG MUNTAHA, S.H., M.H.
0

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 30
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 23 24 25 26 27

28 29 30 31 32 33 34

35 36

D
 D
Nomor TPS Desa/Kelurahan*) MODEL C1-DPR
Kabupaten/Kota*) PROV
Kecamatan
Provinsi

LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

0 0
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. HELMI ASHBARA, S.T. 1. H. WAHYU KH, S.T., M.M.

1 0
2. YUHENDRI, S.H. 2. H. GUNAWAN AGUS SETYANTO, S.H.
0 0
3. YULIN PRAHATNA 3. YULI ASTUTI, S.E.
0 1
4. DJONI TRI WIBOWO, S.Sos.
0

D
5. H. SHOLIHIN, S.H.
2
6. ARIS MELI ERNAWATI, S.E.
0
7. WINDA NOER OKTAVIA
1

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 1 CALON (A.1+A.2) 4
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG A.1 20 PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

0 0
A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. RUGITO ADI LAKSONO

0
2. WIYOTO, S.T.
0
3. PUTRI SUDARWATI, S.E.
0

D
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

Hologram
 Hologram MODEL C1-DPR
PROV
Lembar 3

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

D
B.
JUMLAH SELURUH 171
SUARA SAH

C.
JUMLAH SUARA TIDAK 32
SAH

JUMLAH SELURUH
D.
SUARA SAH DAN SUARA 203
TIDAK SAH
[B+C]

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

Nama Ketua ........................................

D
D
………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….

D
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MODEL C1-DPRD
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 KAB/KOTA
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA) Lembar 1

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

A. DATA PEMILIH

1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) 112 125 237

2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) 0 0 0
3. JumLah Pemilih dalam DPK/Pengguna KTP-el (Model A.DPK-KPU) 0 0 0
5. Jumlah Pemilih (A.1+A.2+A.3) 112 125 237
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU) 95 108 203
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK /Pengguna KTP-el (Model C7.DPK-KPU) 0 0 0
4. Jumlah Pemilih (B.1+B.2+B.3) 95 108 203
II. DATA PEMILIH DISABILITAS
URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)
(1) (2) (3) (4)

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb dan DPK 0 0 0
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 0 0 0

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH
(1) (2)

1. Surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT (2+3+4)

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

…………… …………… ………… …………. …………. …………. ………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*) :
MODEL C1-DPRD
Kecamatan : Kabupaten/Kota*) : KAB/KOTA

Provinsi :
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA A.1 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. MUHAMMAD MAKMUN, SHI 1. H. ANURROCHIM, S.IP, M.M

2. IMMA SAIDATUN NIHLAH, S.Hum 2. Hj. NURYATI, S.H

3. SOCHIB 3. NURHADI

4. ANA MAGHFIROH 4. LISTYAWATI

5. RR. RISCA RURY SAFITRI 5. KRISTANTO

6. FATHUR RAHMAN, S.Pd.I 6. AHMAD ZAKIYYUDIN, S.E.I

7. MUHAMMAD ZAENUDIN, S.E 7. ARIF SAPUTRI, A.Md.Kep

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

A.1 3 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KARYA
PERJUANGAN

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. H. MUNAWIR, S.Sos 1. R AGUS SOEDARMANTO

2. H. SLAMET RIYADI, A.Md 2. MUNADHIRIN

3. TATIK NURSARWANTI HANDAYANI 3. DIAN PUTRI NURHAYATI

4. YUNITA DWI SUKOWATIE, S.E 4. SUDIYO EDI DWI PUTRO, S.Pd, M.Pd

5. WAHYU RISNANDAR 5. MUQOYIMAH

6. AJENG MULYANING RIZKI 6. AHMAD MASKONI

7. ARIS WIDODO 7. RIA JUITA, S.KM

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA LUAR NEGERI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 MODEL C1-DPRD
Nomor TPS Desa/Kelurahan*) KAB/KOTA
Kecamatan Kabupaten/Kota*)
Provinsi
LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 5 PARTAI NASDEM A.1 6 PARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. NUR FAIZIN 1. BAMBANG SUGIHARTO

2. SUNARDI 2. M ABDUL AFIF

3. SETYORINI 3. WAHYUNING NUR ANISA

4. H. PUDJIHARTO, S.Sos

5. NAJMAH RIAJANI GARNIERA, S.E

6. YAHYA

7. KHORI FATMAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 7 PARTAI BERKARYA A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. SAMDALI 1. H. RUBIYANTO, S.T

2. MUHAMMAD ROIS 2. SITI AFIFAH

3. NITA ARIYANTI, A.Md.Keb 3. IRSALINA SAFIRA HATMOJO

4. SUTEJO

5. ANIF TAHUN NI'MAH

6. MUH. RIZAK FAKRUDIN, S. Kom.

7. M. TOHIR

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK
 Nomor TPS : Desa/Kelurahan*) MODEL C1-DPRD
: Kabupaten/Kota*) KAB/KOTA
Kecamatan
Provinsi :
LOGO HOLOGRAM

A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA A.1 10 PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. MUKHSALIM (TMS) 1. MASKUR

2. ERRY RAHMAWATI 2. ABDUL AZIS, S.Pd.I

3. ANA DZIKRIYANA, S.Sos

4. IRWAN SUBIYANTORO

5. PUPUT AYU RESMITA, S.Pd

6. SITI KHOERIYAH

7. MUHAMAD LABIB MAHYA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12 PARTAI AMANAT NASIONAL

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. SAIUN ADHIM, A.Md. Kep 1. Ir. H. MUKHLISIN

2. WIWIK SUGIHARTI 2. Hj. NURYATI, S.Pd.I

3. MASYHUDI 3. BAMBANG PURWANTONO

4. PUTRI ARTHA YUSMIKA DEWI

5. FIRYAL SAUSAN MUFIDAH, S.E

6. SRI UTARI

7. SHOBARIL YULIADI, S.Si

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 23 24 25 26 27

28 29 30 31 32 33 34

35 36
 Nomor TPS Desa/Kelurahan*) MODEL C1-DPRD
Kabupaten/Kota*) KAB/KOTA
Kecamatan
Provinsi

LOGO HOLOGRAM
A. PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

1. WENTI DIAR TIARASARI, S.H 1. SUSQOIFAH

2. MUH AINUDIN 2. ARIS MARGONO

3. ULUL HARIFAH

4. SITI ERNAWATI

5. SUKIRNO

6. LUKITO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG A.1 20
INDONESIA

A.2 Suara Calon A.2 Suara Calon

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN
CALON (A.1+A.2) 0 CALON (A.1+A.2) 0
B. B.

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
TANDA TANGAN SAKSI-SAKSI PARTAI POLITIK

Hologram
 Hologram MODEL C1-DPRD
KAB/KOTA
Lembar 3

Nomor TPS : Desa/Kelurahan*)

Kecamatan : Kabupaten/Kota*)
Provinsi :

B.
JUMLAH SELURUH 0
SUARA SAH

JUMLAH SUARA TIDAK

C.
SAH

JUMLAH SELURUH
D.
SUARA SAH DAN SUARA 0
TIDAK SAH
[B+C]

TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA

Nama Ketua ........................................

………………….
2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ........................................ Nama Anggota ................................

…………………. …………………. ………………….