SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-PPWP)

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

I. URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

1 Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A3-KPU)

2 Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A4-KPU)

3 Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU)

4 Jumlah Pemilih (A.1+A2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

*)Coret yang tidak perlu

 1 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPTb-KPU)

3 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPK-KPU)

4 Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
1 2

1 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK

2 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN

1 2

1 Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (2+3+4)

2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

*)Coret yang tidak perlu

 4 Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL P

1. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr.(H.C.) KH. MA'RUF AMIN 2. H. PRABOWO SUBIANT

*)Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :
Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON

(1)

Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr.(H.C.) KH. MA'RUF AMIN

H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

2
V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN

*)Coret yang tidak perlu

 (1)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A
(IV.8+IV.9)

JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C
SUARA TIDAK SAH
(A+B)

DITETAPKAN DI: KALIJARAN TANGGAL: 1 7 BULAN:

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOKHANAH NUR FAOZI

*)Coret yang tidak perlu

 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKI

1. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr.(H.C.) KH. MA'RUF AMIN 2. H. PRABOWO SUBIANT

*)Coret yang tidak perlu

A MODEL
SIDEN C1-PPWP

PWP) Lembar 1

KALIJARAN
PURBALINGGA

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

136 131 267

1 1
137 131 268

*)Coret yang tidak perlu

 97 99 196

1 1
98 99 197

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

JUMLAH

(4)

273

76

*)Coret yang tidak perlu

 197

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

*)Coret yang tidak perlu

 KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-PPWP

Lembar 2

JUMLAH

(2)

F AMIN 163

(ditulis dengan huruf)

DIN UNO 31

(ditulis dengan huruf)

JUMLAH

*)Coret yang tidak perlu

 (2)

194

(ditulis dengan huruf)

(ditulis dengan huruf)

197

(ditulis dengan huruf)

BULAN: 0 4 TAHUN: 2 0 1 9

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

N PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

*)Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN
CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERW
PEMILIHAN UMUM TAHUN 201
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Pl

Nomor TPS : 002

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR
Provinsi : JAWA TENGAH

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

I. URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

1 Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A3-KPU)

2 Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A4-KPU)

3 Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU)

4 Jumlah Pemilih (A.1+A2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

1 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPTb-KPU)

3 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPK-KPU)

4 Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

*)Coret yang tidak perlu

 URAIAN

1 2

1 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK

2 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN

1 2

1 Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (

2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suar

4 Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEN

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAK

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON P

*)Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 002
Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR
Provinsi : JAWA TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CAL

(1)
21 ABDUL KHOLIK, SH., M.Si.

22 AGUS MUJAYANTO

23 Dr. H. BAMBANG SADONO, SH., MH.

24 Ir. H. BAMBANG SUTRISNO, MM.

25 BUDI YUWONO, SH.

26 CASYTHA A. KATHMANDU, SE.

27 Dr. H. DARWITO, SE., MM.

28 DENTY EKA WIDI PRATIWI, SE., MH.

29 G.K.R. AYU KOES INDRIYAH

30 ISNAN AHMAD JUHARDANI, S.P.

*)Coret yang tidak perlu

 31 Drs. H. JAMUN, M.Pd.I

32 Drs. JOKO J. PRIHATMOKO, M.Si.

33 KHOLISON, SH.

34 Drs. M. ABDUL ROHIM

35 H. MUH MAHSUN, S.IP.

36 Drs. H. MUHTAR LUTFI, MM

37 MUJIBURROHMAN, S.S.

38 Dr. KH. MUQODDAM CHOLIL, MA.

39 H. NAIBUL UMAM EKO SAKTI, S.Ag., M.Si.

40 SOLEHIN, S.Pd, MM.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEN

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAK

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON P

Nomor TPS : 002

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR

*)Coret yang tidak perlu

 Provinsi : JAWA TENGAH

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN

(1)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A
(IV.8+IV.9)

JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C
SUARA TIDAK SAH
(A+B)

DITETAPKAN DI: KALIJARAN TANGGAL:

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PEN

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAK

*)Coret yang tidak perlu

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALO

*)Coret yang tidak perlu

PENGHITUNGAN SUARA MODEL
OTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH C1-DPD
MUM TAHUN 2019
mulir Model C1.Plano-DPD) Lembar 1

Desa/Kelurahan*) : KALIJARAN
Kabupaten/Kota*) : PURBALINGGA

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

136 131 267

1 1
137 131 268

) 97 99 196
U)

) 1 1
98 99 197

*)Coret yang tidak perlu

 LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

an DPK

JUMLAH

(4)

gan 2 % dari DPT (2+3+4) 273

ru coblos

suk sisa surat suara cadangan 76

197

N KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM

4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

SITI YOHANAKH NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

AN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

*)Coret yang tidak perlu

 Desa/Kelurahan*) : KALIJARAN MODEL
Kabupaten/Kota*) : PURBALINGGA C1-DPD

Lembar 2 Hal.1

PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)

5
2
14
14
4
10
7
6
1

*)Coret yang tidak perlu

 16
2

4
3
3
20
2
2
1
N KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM

4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

SITI YOHANAKH NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

AN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

Desa/Kelurahan*) : KALIJARAN MODEL

Kabupaten/Kota*) : PURBALINGGA C1-DPD

*)Coret yang tidak perlu

 Lembar 3

RAIAN JUMLAH

(1) (2)

116

(ditulis dengan huruf)

81

(ditulis dengan huruf)

197

(ditulis dengan huruf)

TANGGAL: 1 7 BULAN: 0 4 TAHUN: 2 0 1

N KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM

4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

SITI YOHANAKH NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

NGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

*)Coret yang tidak perlu

MODEL
C1-DPD

Lembar 1

MLAH (L+P)

(4)

267

1
268

196

1
197

*)Coret yang tidak perlu

MLAH (L+P)

(4)

JUMLAH

(4)

273

76
197

7. ANGGOTA

UR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

 MODEL
C1-DPD

mbar 2 Hal.1

UARA SAH
(2)

5
2
14
14
4
10
7
6
1

*)Coret yang tidak perlu

 16
2

4
3
3
20
2
2
1

7. ANGGOTA

UR HIDAYATIN

MODEL
C1-DPD

*)Coret yang tidak perlu

Lembar 3

JUMLAH

(2)

116

is dengan huruf)

81

is dengan huruf)

197

is dengan huruf)

7. ANGGOTA

UR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

*)Coret yang tidak perlu
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR)

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

I. URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

1 Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A3-KPU)

2 Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A4-KPU)

3 Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU)

4 Jumlah Pemilih (A.1+A2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

*)Coret yang tidak perlu

 1 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPTb-KPU)

3 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPK-KPU)

4 Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
1 2

1 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK

2 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN

1 2

1 Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (2+3+4)

2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

*)Coret yang tidak perlu

 4 Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :
Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 9 A.1 2 PARTAI GERAKAN IND

A.2 1 Drs. H. TAUFIQ R ABDULLAH 11 A.2 1 Ir. KRT. H. DARORI WON

2 Ir. WAHYU TRI LAKSONO 2 KHARISMA FEBRIANSYAH

3 KHUSNUL KHOTIMAH 3 Hj. SITI FATIMAH, S.Ag

4 H. HASAN ASY`ARI, M.SI 4 MOHAMMAD KHALIRI

5 ISMATUL FAUZAH, SH 1 5 SARI NURMALA SARI, SH

6 DINA MELINDA 6 Hj. RIEN PRIHATNASARI

7 FATKHUR ROHMAN, S.IP 2 7 R. BAMBANG BUDI SURJ

*)Coret yang tidak perlu

 JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 23 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA
A.1 3
PERJUANGAN 6 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KA

A.2 1 Drs. UTUT ADIANTO 2 A.2 1 H. BAMBANG SOESATYO

2 Drs. H. HERU SUDJATMOKO, M.Si 12 2 SEKARWATI, S.Sos., M.S

3 dr. DIAH DEFAWATI ANDE 2 3 RIA FITRIANA, S.Fil

4 RAHMAT SAHID 1 4 ARYA ANUGRAH PRATAM

5 H. KEN RAGIL TURYONO, S.H. 10 5 BEJO RUDIANTORO

*)Coret yang tidak perlu

 6 DYAH ARUM SAYEKTI, S.Sos 6 Ir. AHMAD BAKRI PUTRA

7 DIAH WULANSARI 7 LUTFIAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 33 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 5 PARTAI NASDEM 1 A.1 6 PARTAI GERAKAN PER

A.2 1 AMELIA ANGGRAINI 4 A.2 1 RISSA RESTININGRUM

2 IDA RIYANTI 1
3 NUREDI YUNIARSO

4 SITI FATIMAH LUSIANTI AGUSTIN, S.Pd.

5 Drs. DJASRI, ST . MT. MM

*)Coret yang tidak perlu

 6 DHEYNA HASIHOLAN

7 Ir. SUTRISNO CATUR WIBOWO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 6 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 7 PARTAI BERKARYA 3 A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJ

A.2 1 DWI HANDAYANI 1 A.2 1 ROFIK HANANTO

2 CUNCUN KUSWENDA, S.Pd 2 Drs. HADI SUPENO, M.Si

3 ADE ROSIYANA ULFAH 1 3 SRI RUSUPIATI

*)Coret yang tidak perlu

 16 AGUS WIDIARTO 4 H. AMAD RIYADI, SE

17 BISMA WIRANEGARA 5 FINDI DARNA PRATIWI,

18 RUSMINAH YURVINA SALMAH

19 AHMAD ZAKI NUR IHSAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 5 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA 1 A.1 10 PARTAI PERSATUAN P

A.2 1 RATIH PURNAMASARI A.2 1 BAMBANG HERMANTO, S

2 MUNTORIK IBNU HASAN, S.H., M.H 1 2 H. YUSUF CAHYONO, SH

3 Ir. PARNO 3 EKA LIANA LIFATONAH

*)Coret yang tidak perlu

 4 MUKHIBIN, S.T., M.Eng 4 H. ABDUL HARIS FY, S.IP

5 SARIFAH DACOSTA VIDIGAL, SH 5 ZAHROTUL MUNAWAROH

6 AGUNG SASTRA, SST. Par

7 ARISTI SEPTIYANI, S.E.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 2 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA 1 A.1 12 PARTAI AMANAT NASI

A.2 1 ENDRA TRI ATMOKO, S. Tr. Rad A.2 1 Dr. Ir. H. TAUFIK KURNIA

*)Coret yang tidak perlu

 2 MOHAMMAD HARY PRASTOMO 2 RAHAYU PUJI HASTUTI

3 KRISDINA AGUSTIN 3 HARIS FIKRI, S.I.P

4 NANI SUGIARTI 4 ENI WAHYUNINGSIH

5 MAESYAROH 5 RINA SETIYASTUTI, SH.

6 DEVIANA AGUSTIN 6 BAMBANG SES WAHYUD

7 SELVIE E. TOMBOKAN 7 Drs. RENDRA IRAWAN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 1 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

*)Coret yang tidak perlu

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

*)Coret yang tidak perlu

A.2 1 Dr. Ir. BUDIYONO, M.Si A.2 1 LASMI INDARYANI, SE

2 ALI ABDUL ROCHMAN, ST 2 FARIANI SUGIHARTO, B.

3 RUQOYYAH 3 SUPRAPTO

4 CHANAFI RITONGA 4 MOKHAMAD SUDRAJAT,

5 NANI HARTATI, S.HI 5 DEWI RETNO HARUM DA

6 AGUS PAMUJI

7 IKA FARDIANA, S.Kep., N

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

*)Coret yang tidak perlu

 (1) (2) (1)
PARTAI KEADILAN DA
A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG A.1 20
INDONESIA
A.2 1 H. MASRUR ANHAR, S.Sos.I A.2

2 H. PRABUDI SUSATYA, MBA

3 Dra. ETNA MARIA

4 MUHAMMAD AFNI FAIZ RIFKY HABIBI

5 NABILLAH PUSPITA CAHAYARINI

6 WIDIA NINGSIH

7 MACHRIL, SE

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN

*)Coret yang tidak perlu

 URAIAN

(1)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A
(IV.8+IV.9)

JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C
SUARA TIDAK SAH
(A+B)

DITETAPKAN DI: TANGGAL: BULAN:

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

*)Coret yang tidak perlu

 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
PERJUANGAN

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN

5. PARTAI NASDEM 7. PARTAI BERKARYA
INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

9. PARTAI PERSATUAN 10. PARTAI PERSATUAN 11. PARTAI SOLIDARITAS

INDONESIA PEMBANGUNAN INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT 14. PARTAI DEMOKRAT 19. PARTAI BULAN BINTANG

*)Coret yang tidak perlu

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

A MODEL
YAT C1-DPR

DPR) Lembar 1

KALIJARAN
PURBALINGGA
JAWA TENGAH 7

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

136 131 267

1 1
137 131 268

*)Coret yang tidak perlu

 97 99 196

1 1
98 99 197

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

JUMLAH

(4)

273

76

*)Coret yang tidak perlu

 197

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-DPR
JAWA TENGAH 7
Lembar 2 Hal.1

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA 5
r. KRT. H. DARORI WONODIPURO, MM 1
HARISMA FEBRIANSYAH, S.E

j. SITI FATIMAH, S.Ag

MOHAMMAD KHALIRI

ARI NURMALA SARI, SH

j. RIEN PRIHATNASARI

. BAMBANG BUDI SURJONO, SH

*)Coret yang tidak perlu

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1+A.2) 6

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GOLONGAN KARYA 1
. BAMBANG SOESATYO, S.E. 5
EKARWATI, S.Sos., M.Si 1
IA FITRIANA, S.Fil

RYA ANUGRAH PRATAMA, B.A., MPP

EJO RUDIANTORO

*)Coret yang tidak perlu

r. AHMAD BAKRI PUTRA, M.B.A.

UTFIAH

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 7

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-DPR
JAWA TENGAH 7
Lembar 2 Hal.2

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

ISSA RESTININGRUM 1

*)Coret yang tidak perlu

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI KEADILAN SEJAHTERA

OFIK HANANTO 5
rs. HADI SUPENO, M.Si

RI RUSUPIATI

*)Coret yang tidak perlu

. AMAD RIYADI, SE

INDI DARNA PRATIWI, S. Pd

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 5

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

 6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-DPR
JAWA TENGAH 7
Lembar 2 Hal.3

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 26
AMBANG HERMANTO, SE 20
. YUSUF CAHYONO, SH 5
KA LIANA LIFATONAH 1

*)Coret yang tidak perlu

. ABDUL HARIS FY, S.IP, M.Si 2
AHROTUL MUNAWAROH 1

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 55

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI AMANAT NASIONAL

r. Ir. H. TAUFIK KURNIAWAN, MM 1

*)Coret yang tidak perlu

AHAYU PUJI HASTUTI

ARIS FIKRI, S.I.P

NI WAHYUNINGSIH

INA SETIYASTUTI, SH.

AMBANG SES WAHYUDI, SE.

rs. RENDRA IRAWAN

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

*)Coret yang tidak perlu

 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-DPR
JAWA TENGAH 7
Lembar 2 Hal.4

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI DEMOKRAT

*)Coret yang tidak perlu

ASMI INDARYANI, SE

ARIANI SUGIHARTO, B.Sc., MBA

UPRAPTO

MOKHAMAD SUDRAJAT, SH 1
EWI RETNO HARUM DATI

GUS PAMUJI

KA FARDIANA, S.Kep., Ns.

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

*)Coret yang tidak perlu

 (1) (2)
ARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN
NDONESIA

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2)

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
PURBALINGGA C1-DPR
JAWA TENGAH 7
Lembar 3

JUMLAH

*)Coret yang tidak perlu

 JUMLAH

(2)

146

(ditulis dengan huruf)

51

(ditulis dengan huruf)

197

(ditulis dengan huruf)

BULAN: TAHUN:

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

 PARTAI POLITIK

RASI INDONESIA
4. PARTAI GOLONGAN KARYA
ANGAN

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

BERKARYA 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

OLIDARITAS
12. PARTAI AMANAT NASIONAL
NESIA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

LAN BINTANG
INDONESIA

*)Coret yang tidak perlu

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD PROVINSI)

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

I. URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

1 Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A3-KPU)

2 Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A4-KPU)

3 Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU)

4 Jumlah Pemilih (A.1+A2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

*)Coret yang tidak perlu

 1 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPTb-KPU)

3 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPK-KPU)

4 Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
1 2

1 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK

2 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN

1 2

1 Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (2+3+4)

2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

*)Coret yang tidak perlu

 4 Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :
Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 6 A.1 2 PARTAI GERAKAN IND

A.2 1 H. WAKHID JUMALI, Lc. 4 A.2 1 DWI YASMANTO, S.T.P.

2 MUKHLIS, S.Ag. 5 2 WAHYU YOGA PRATAMA

3 WINARTI 3 PURWO SETIYONINGSIH

4 MUHSINUN, S.H. 4 dr. SYLVA TARULI SAKTI

5 ARIF USMAN 5 TRI WURYANTORO, S.E.,

6 PERTIWI TUTI RAHAYU 6 NANING NOVIYATI

7 ACH. BAEDOWI, S.Ag. 1 7 MAUIDHOTUL HASANAH

*)Coret yang tidak perlu

 8 LAILA MIFTAHUL JANNAH, S.H.I. 8 H. SUMARTOPO, S.K.M.

9 KUSRINI 9 MUSLICHATUN

10 YULIA NORKASIANI 10 MUDJI BASUKI

11 FITRIYANI 11 MA'RIFUN, S.H.I.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 16 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA
A.1 3
PERJUANGAN 4 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KA

A.2 1 Hj. SRI RUWIYATI, S.E., M.M. 3 A.2 1 FERRY WAWAN CAHYONO

2 H. MOCH. ICHWAN, S.H., M.M. 2 2 ENY SUSHANTY DEWI, S

3 SAIFUL HADI, S.I.Kom. 3 SEPTINA SUTRIARTI

4 NUR VIKY NUGRAHENI 4 LIZA KURNAWATI

5 CAHYOTO 5 MAULUDHY KHAERUDDIN

*)Coret yang tidak perlu

 6 SUDI PRIYOKO 6 FATHUR ROHMAN

7 VITARA ARTA CIPUTRI 7 SYAIFUR ROCHMAN, S.H

8 H. PROBO INDARTONO, S.E., M.Si. 8 PUTRI NUR INDAH INDRI

9 YULIAN HARYADI 9 SUPARMAN

10 MEGA SURYANING TYAS 10 FARADILLA FEBRINA EKA

11 FITO AKHMAD ERLANGGA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 9 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 5 PARTAI NASDEM 1 A.1 6 PARTAI GERAKAN PER

A.2 1 PRIO HANANTO, S.Hum., M.I.Kom. 1 A.2 1 NINA RANITA SUKIRAN,

2 H. AWALUDIN CHAMID, S.Sos.

3 NOVICA HARDIANITA

4 Drs. SUPANGAT, M.M.

5 SUGENG WARSIDI, S.H.

*)Coret yang tidak perlu

 6 SUMSIYAH

7 TRIYANTO WIBOWO

8 R. FAJAR KARTIKA

9 ENDANG HERYANTI, S.E.

10 M. RIEFKY JAYA PRASETYA, S.I.Kom.

11 ANISWATIN KHATIMAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 2 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 7 PARTAI BERKARYA 2 A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJ

A.2 1 SOBIRIN, S.Ag. 1 A.2 1 H. TRI MULYANTORO, S.

2 MUNADHIRIN 2 ASMA KHANIFAH

3 NUR INDAH AYU SULISTIYOWATI, S.K.M. 3 MOCH. NASRULLAH, S.T.

*)Coret yang tidak perlu

 4 H. KARSONO, S.Pd.I.

5 RATU HIJROTUN ROHMA

6 DENOK MONDA HERO NA

7 ANAS SYAIFUDDIN

8 HERWI MURNIATI RAHAY

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 3 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA 1 A.1 10 PARTAI PERSATUAN P

A.2 1 INDRA HARI PURNAMA A.2 1 Hj. NURUL HIDAYAH, M.S

2 RESTIA DWI YOSIEANA 2 H. INDARTO

3 H. AKHMAD TUBAGUS FA

*)Coret yang tidak perlu

 4 ARIF MUSTOFA, S.Pd.I.

5 SUPARNO

6 SUGIYAH

7 SUSANTO

8 ABD. ALIM WICAKSONO

9 SINTA SETIA SUKMA

10 MAMAN ABDULROHMAN,

11 NUR ISMALABIBAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 1 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12 PARTAI AMANAT NASI

A.2 1 AZIS PRIAMBODO, A.Md. A.2 1 Drs. H. AMIN MAKHSUN

*)Coret yang tidak perlu

 2 ANDI SUGIARTA 2 CIPTO YUWONO

3 SARAS MITANINGSIH 3 Hj. ENI REJEKI, S.Pd.

4 SUGENG RIYADI

5 SITI CHASANAH

6 IMAM NASUCHA

7 IKSANUDIN

8 ANI SUSIATI, S.Pd.

9 DHETY MARLINA LISTIAT

10 VITA SEPTIA PRATAMI

11 AHMAD SOLICHIN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

*)Coret yang tidak perlu

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

*)Coret yang tidak perlu

A.2 1 YULISTINA, S.H. A.2 1 H. BAMBANG EKO PURNO

2 SOLIKHUDIN 2 dr. DWI HARYANI

3 NUROKHIM

4 ALI MAS'ADI, S.T.

5 RATNASARI DWI HARTAN

6 INSAN MAHFUS, S.Sos.

7 DHEVY ARTIKA SEPTHYA

8 R. NURSYAM ARIS MUNA

9 DODI NURHADI, S.H.

10 ARIFAH FINA HELMYA, A

11 H. MUHAMAD ULFI IKFIN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA

*)Coret yang tidak perlu

 (1) (2) (1)
PARTAI KEADILAN DA
A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG 1 A.1 20
INDONESIA
A.2 1 ANA SETYORINI A.2

2 DIAN PRAMESTI SEPTIANA, A.Md.

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 1 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN

*)Coret yang tidak perlu

 URAIAN

(1)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A
(IV.8+IV.9)

JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C
SUARA TIDAK SAH
(A+B)

DITETAPKAN DI: KALIJARAN TANGGAL: 1 7 BULAN:

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

*)Coret yang tidak perlu

 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
PERJUANGAN

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN

5. PARTAI NASDEM 7. PARTAI BERKARYA
INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

9. PARTAI PERSATUAN 10. PARTAI PERSATUAN 11. PARTAI SOLIDARITAS

INDONESIA PEMBANGUNAN INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT 14. PARTAI DEMOKRAT 19. PARTAI BULAN BINTANG

*)Coret yang tidak perlu

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

A MODEL
C1-DPRD
AH PROVINSI PROVINSI

PROVINSI) Lembar 1

KALIJARAN
PURBALINGGA
JAWA TENGAH 10

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

136 131 267

1 1
137 131 268

*)Coret yang tidak perlu

 97 99 196

1 1
98 99 197

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

JUMLAH

(4)

273

76

*)Coret yang tidak perlu

 197

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA PROVINSI
JAWA TENGAH 10
Lembar 2 Hal.1

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA 2
WI YASMANTO, S.T.P. 1
WAHYU YOGA PRATAMA 1
URWO SETIYONINGSIH

r. SYLVA TARULI SAKTIANGGATRI 1

RI WURYANTORO, S.E., M.I.Kom.

ANING NOVIYATI

MAUIDHOTUL HASANAH

*)Coret yang tidak perlu

 . SUMARTOPO, S.K.M.

MUSLICHATUN

MUDJI BASUKI

MA'RIFUN, S.H.I.

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 5

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GOLONGAN KARYA

ERRY WAWAN CAHYONO 4

NY SUSHANTY DEWI, S.E. 1
EPTINA SUTRIARTI

IZA KURNAWATI

MAULUDHY KHAERUDDIN MA

*)Coret yang tidak perlu

ATHUR ROHMAN

YAIFUR ROCHMAN, S.H.

UTRI NUR INDAH INDRIASTUTI

UPARMAN

ARADILLA FEBRINA EKASWARA

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 5

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA PROVINSI
JAWA TENGAH 10
Lembar 2 Hal.2

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

INA RANITA SUKIRAN, S.E. 1

*)Coret yang tidak perlu

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI KEADILAN SEJAHTERA 1
. TRI MULYANTORO, S.H. 1
SMA KHANIFAH

MOCH. NASRULLAH, S.T.

*)Coret yang tidak perlu

. KARSONO, S.Pd.I. 3
ATU HIJROTUN ROHMAH, A.Ma.

ENOK MONDA HERO NANTAKUPA, S.T.P.

NAS SYAIFUDDIN

ERWI MURNIATI RAHAYU, A.Ma.

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 5

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

 6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA PROVINSI
JAWA TENGAH 10
Lembar 2 Hal.3

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 15
j. NURUL HIDAYAH, M.Si. 69
. INDARTO 3
. AKHMAD TUBAGUS FAHMI, S.H.

*)Coret yang tidak perlu

 RIF MUSTOFA, S.Pd.I.

UPARNO 1
UGIYAH

USANTO

BD. ALIM WICAKSONO

INTA SETIA SUKMA

MAMAN ABDULROHMAN, S.H.

UR ISMALABIBAH

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 88

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI AMANAT NASIONAL 1
rs. H. AMIN MAKHSUN

*)Coret yang tidak perlu

IPTO YUWONO

j. ENI REJEKI, S.Pd.

UGENG RIYADI

ITI CHASANAH

MAM NASUCHA

KSANUDIN

NI SUSIATI, S.Pd.

HETY MARLINA LISTIATY

ITA SEPTIA PRATAMI

HMAD SOLICHIN

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

*)Coret yang tidak perlu

 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA PROVINSI
JAWA TENGAH 10
Lembar 2 Hal.4

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI DEMOKRAT

*)Coret yang tidak perlu

. BAMBANG EKO PURNOMO, S.E. 1
r. DWI HARYANI

UROKHIM

LI MAS'ADI, S.T.

ATNASARI DWI HARTANTI, S.Sos.

NSAN MAHFUS, S.Sos.

HEVY ARTIKA SEPTHYANI

. NURSYAM ARIS MUNANDAR, S.Sos.

ODI NURHADI, S.H.

RIFAH FINA HELMYA, A.Md.

. MUHAMAD ULFI IKFINA, M.A.

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 1

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

*)Coret yang tidak perlu

 (1) (2)
ARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN
NDONESIA

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2)

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA PROVINSI
JAWA TENGAH 10
Lembar 3

JUMLAH

*)Coret yang tidak perlu

 JUMLAH

(2)

138

(ditulis dengan huruf)

59

(ditulis dengan huruf)

197

(ditulis dengan huruf)

BULAN: 0 4 TAHUN: 2 0 1 9

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

*)Coret yang tidak perlu

 PARTAI POLITIK

RASI INDONESIA
4. PARTAI GOLONGAN KARYA
ANGAN

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

BERKARYA 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

OLIDARITAS
12. PARTAI AMANAT NASIONAL
NESIA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN

LAN BINTANG
INDONESIA

*)Coret yang tidak perlu

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(diisi berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA)

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

I. URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

1 Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A3-KPU)

2 Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A4-KPU)

3 Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU)

4 Jumlah Pemilih (A.1+A2+A.3)

B. PENGGUNA HAK PILIH

*)Coret yang tidak perlu

 1 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPT-KPU)

2 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPTb-KPU)

3 Jumlah Pengguna Hak Pilih dalam DPT (Model C7.DPK-KPU)

4 Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1+B.2+B.3)

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
1 2

1 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK

2 Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN

1 2

1 Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2 % dari DPT (2+3+4)

2 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

*)Coret yang tidak perlu

 4 Jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :
Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 1 PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 5 A.1 2 PARTAI GERAKAN IND

A.2 1 MISWANTO, M.Pd A.2 1 KARSONO

2 IMAM MALIKI 1 2 YUDO TRIANTO, S. Sos

3 SITI KHASANAH 1 3 FIARDHA ANGGAR KUSU

4 TEFUR 4 MUHAJID

5 SARIFIANI, S.Pd 5 PURWIANTO, SE

6 BUDIYONO, S.Pd 6 YOSITA DEWI, A. Md. AU

7 IMAM SHOFAN 13 7 PURWO YULIAN SETIYAD

*)Coret yang tidak perlu

 8 ALI SYA'RANI, S.Ag 8 EKI YUSDWI KURNIA, S.

9 NURBAITI INDAH, SP.d 9 IKA FEBI SUGIANTI, SH

10 ENDARYANTO 10 AMIR PRANOTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 20 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA
A.1 3
PERJUANGAN 3 A.1 4 PARTAI GOLONGAN KA

A.2 1 KARSENO, SH. 1 A.2 1 NUR TJAHYONO, SE

2 MIMBARUDIN, S.Sos. 2 SINGGIH BUDI WIBOWO

3 WURIYATI, A.Md. 3 DESI MUSYAFARINDAH

4 JOKO RIYANTO, S.Pd. 1 4 H.M. HARUN NURUDIN, S

5 LING LING SETIAWAN 5 WASTOTO ALI MASKHUR

*)Coret yang tidak perlu

 6 WANIAH 6 TUTIK MUSOLAH

7 BUDI NEDYO UTOMO, ST. 7 YUNIATI

8 PUJIAH, A.Md. 8 MUHAIL

9 H. NGUDIARTO, SH. 9 ATUN MUTAMAROH

10 SAPIN SISWANTORO, SE. 10 AGUS BUDIANTO

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 5 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 5 PARTAI NASDEM A.1 6 PARTAI GERAKAN PER

A.2 1 BAMBANG AGUSTO BUDIONO A.2

2 ERNI HARTATI, S. Pd

3 MUHAMAD DEDI CAHYONO., SP

4 JATUN, S. Pd.I

5 HARI HARTOYO

*)Coret yang tidak perlu

 6 NUR KHAYATI., S. Pd. I

7 NUR AMALIYAH 1
8 LATHIEF HIDAYAT

9 AGANDHA ARMEN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 1 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 7 PARTAI BERKARYA 1 A.1 8 PARTAI KEADILAN SEJ

A.2 1 RISWANTO A.2 1 SUMITRO, S.Pd

2 ROKHADI 2 SUMARSIH, S.IP

3 UMI LATIFAH 3 ROHMAT IBNU SINA

*)Coret yang tidak perlu

 4 IKA SUTARNI 4 NUR AZIZAH

5 UFIK UDIN PRIYANTO 5 DWI IRAWAN, S.Pd

6 FARIDAH 6 SITI NGAISAH, SP

7 LIA ASTUTI

8 MUSOFFA NUR ALFATIN

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) 1 (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 9 PARTAI PERSATUAN INDONESIA A.1 10 PARTAI PERSATUAN P

A.2 1 JUNAEDI, AMa A.2 1 H. INAM BIROHMATILLAH

2 SUTRISNO NUR WIJAYANTO 2 Hj. IQNAUL UMAM ASHID

3 SUSI ROHYANI 3 MUHAMMAD IMRON FAIS

*)Coret yang tidak perlu

 4 SUYAMTO 4 H. SAHLAN, S.Pd I.

5 SOHIRIN PURWA 5 SULISTIANINGRUM

6 APRILIANI 6 BARHIM, S.Kom.I

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
A.1 11 PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA A.1 12 PARTAI AMANAT NASI

A.2 A.2 1 DRS. SOBERI, M.SI.

*)Coret yang tidak perlu

 2 MUSOFAN, S.Si

3 AGUSTINA RAHAYU

4 WASIS AMAN, S.Pd.I.

5 MUSLIHAH

6 SIDIQ PURWOKO

7 MILADINA YANALIA

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

*)Coret yang tidak perlu

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)

*)Coret yang tidak perlu

A.1 13 PARTAI HATI NURANI RAKYAT A.1 14 PARTAI DEMOKRAT

A.2 1 UTAMI, S.Pd.AUD A.2 1 AGIL KUSUMASARI, S.So

2 SITI ROFIQOH 2 ANTON BUDI SETIYONO,

3 NADHIFA ADNANTI 3 HUSNAN

4 FATHONAH 4 IJIN TRIYANTO

5 NOVA UTAMA 5 NOVA SETYAMAMI

6 WAHYU TRI WIDIANTORO, S.Pd.I 6 RIYONO

7 MAKHIRUN 7 SULISTYANINGSIH

8 CIPTANING DARNI HASTUTI 8 IMAM FACHRUDIN

9 KUNTO RESTIONO

10 YUNI DANIATI

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTA
(1) (2) (1)
PARTAI KEADILAN DA
A.1 19 PARTAI BULAN BINTANG A.1 20
INDONESIA
A.2 1 SUWATI A.2

2 PURNOMO

3 SAENAH

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN JUMLAH SUARA SAH PART
CALON (A.1+A.2) (A.1+A
B. B.

*)Coret yang tidak perlu

 B. B.

(ditulis dengan huruf)

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4 5

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

9 10 11 12 13

……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..

Nomor TPS : 002 Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan/Distrik*) : KARANGANYAR Kabupaten/Kota*) :
Provinsi : JAWA TENGAH Daerah Pemilihan :

*)Coret yang tidak perlu

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN

(1)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A
(IV.8+IV.9)

JUMLAH SUARA
B
TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH
SUARA SAH DAN
C
SUARA TIDAK SAH
(A+B)

DITETAPKAN DI: KALIJARAN TANGGAL: 1 7 BULAN:

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN UM

*)Coret yang tidak perlu

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

MA MAHSUS ALHANAFI MULKI ADILAH HARTIANA INTAN HIDAYATI SITI YOHANAKH NUR FAOZI

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

3. PARTAI DEMOKRASI INDONESIA

1. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 2. PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
PERJUANGAN

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

6. PARTAI GERAKAN PERUBAHAN

5. PARTAI NASDEM 7. PARTAI BERKARYA
INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

9. PARTAI PERSATUAN 10. PARTAI PERSATUAN 11. PARTAI SOLIDARITAS

INDONESIA PEMBANGUNAN INDONESIA

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

13. PARTAI HATI NURANI RAKYAT 14. PARTAI DEMOKRAT 19. PARTAI BULAN BINTANG

……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

A MODEL
C1-DPRD
KABUPATEN/KOTA KAB/KOTA

AB/KOTA) Lembar 1

KALIJARAN
PURBALINGGA
PURBALINGGA 4

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

136 131 267

1 1
137 131 268

*)Coret yang tidak perlu

 97 99 196

1 1
98 99 197

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(2) (3) (4)

JUMLAH

(4)

273

76

*)Coret yang tidak perlu

 197

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA KAB/KOTA
PURBALINGGA 4
Lembar 2 Hal.1

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

ARSONO 14
UDO TRIANTO, S. Sos

IARDHA ANGGAR KUSUMA, S. KM

MUHAJID

URWIANTO, SE 1
OSITA DEWI, A. Md. AUD

URWO YULIAN SETIYADI, S.ST

*)Coret yang tidak perlu

KI YUSDWI KURNIA, S.ST 1
KA FEBI SUGIANTI, SH

MIR PRANOTO

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 16

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GOLONGAN KARYA

UR TJAHYONO, SE 9
INGGIH BUDI WIBOWO, A.Md 1
ESI MUSYAFARINDAH

.M. HARUN NURUDIN, S.Ag

WASTOTO ALI MASKHUR, SH

*)Coret yang tidak perlu

UTIK MUSOLAH

UNIATI

MUHAIL

TUN MUTAMAROH

GUS BUDIANTO 1

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 11

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

*)Coret yang tidak perlu

 14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA KAB/KOTA
PURBALINGGA 4
Lembar 2 Hal.2

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI GERAKAN PERUBAHAN INDONESIA

*)Coret yang tidak perlu

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1+A.2)

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI KEADILAN SEJAHTERA

UMITRO, S.Pd

UMARSIH, S.IP

OHMAT IBNU SINA

*)Coret yang tidak perlu

 UR AZIZAH

WI IRAWAN, S.Pd

ITI NGAISAH, SP

IA ASTUTI

MUSOFFA NUR ALFATIN

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2)

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

*)Coret yang tidak perlu

 6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA KAB/KOTA
PURBALINGGA 4
Lembar 2 Hal.3

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 18
. INAM BIROHMATILLAH 111
j. IQNAUL UMAM ASHIDIQI, SH 1
MUHAMMAD IMRON FAISHAL, MSi.

*)Coret yang tidak perlu

. SAHLAN, S.Pd I.

ULISTIANINGRUM

ARHIM, S.Kom.I

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 130

(ditulis dengan huruf)

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)
ARTAI AMANAT NASIONAL

RS. SOBERI, M.SI.

*)Coret yang tidak perlu

MUSOFAN, S.Si

GUSTINA RAHAYU

WASIS AMAN, S.Pd.I.

MUSLIHAH

IDIQ PURWOKO

MILADINA YANALIA

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2)

(ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

*)Coret yang tidak perlu

 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA KAB/KOTA
PURBALINGGA 4
Lembar 2 Hal.4

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

(1) (2)

*)Coret yang tidak perlu

ARTAI DEMOKRAT

GIL KUSUMASARI, S.Sos 2

NTON BUDI SETIYONO, ST

USNAN

JIN TRIYANTO

OVA SETYAMAMI

IYONO

ULISTYANINGSIH

MAM FACHRUDIN

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2) 2

(ditulis dengan huruf)

*)Coret yang tidak perlu

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
(1) (2)
ARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN
NDONESIA

AH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON

(A.1+A.2)

*)Coret yang tidak perlu

 (ditulis dengan huruf)

NGGARA PEMILIHAN UMUM

5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

RTAI POLITIK

6 7 8

……………………….. ……………………….. ………………………..

14 15 16

……………………….. ……………………….. ………………………..

KALIJARAN MODEL
C1-DPRD
PURBALINGGA KAB/KOTA
PURBALINGGA 4
Lembar 3

*)Coret yang tidak perlu

 JUMLAH

(2)

186

(ditulis dengan huruf)

11

(ditulis dengan huruf)

197

(ditulis dengan huruf)

BULAN: 0 4 TAHUN: 2 0 1 9

NGGARA PEMILIHAN UMUM

*)Coret yang tidak perlu

 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA 7. ANGGOTA

NUR FAOZI RAFIKA SELFIANA NUR HIDAYATIN

PARTAI POLITIK

RASI INDONESIA
4. PARTAI GOLONGAN KARYA
ANGAN

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

BERKARYA 8. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

OLIDARITAS
12. PARTAI AMANAT NASIONAL
NESIA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu

 20. PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN
LAN BINTANG
INDONESIA

……………………….. ………………………………………………..
engkap Nama Lengkap

*)Coret yang tidak perlu