ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )

DATA CALON SUAMI

 Tanggal surat tgl
aka 9/12/2014
################ d
Yang bertanda tangan
dibawah ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan
alias : Feri
Cahyono
Jenis Kelain Laki-
laki
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
7. Status Pernikahan : Jejaka
8.
Bekas Istri/suami :

9.
Alamat bekas Istri/suami :

adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto Bin Sarimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 1969
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

DATA CALON ISTRI

1. Nama lengkap dan alias : rina

2. Binti : Roni
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sidomulyo

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )

DUSUN : Curahlduk
DESA : Kalibaru Kulon
KECAMATAN : Kalibaru
KABUPATEN : Banyuwangi
PROPINSI : Jawa Timur
DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias : Wagimun

2. Binti : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas
8. Tanggal wafat : Friday, September 12, 2014
Tempat wafat Tembokrejo
JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG
1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin

2. Bin : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas
Hubungan Wali Tembokrejo

DATA INDUK
DESA Sumberberas
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN Banyuwangi
NAMA KADES SRI PURNANIK
Nomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)-
KANTOR : Sumberberas Model
DESA/KELURAHAN N.1
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan : Feri Cahyono

Aliasnya
2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991

4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta

7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

8. Bin/Binti : Gumun Iswanto
9. Status Perkawinan
a, Jika pria, terangkan Jejaka
jejaka,
Duda atau beristri dan
berapa istrinya

b, Jika wanita, terangkan

perawan atau janda

10. Nama Istri/suami 0 0

terdahulu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan
seperlunya

Sumberberas #######################
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
 Lampiran 7 KMA No. 477
Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR : Sumberberas Model
DESA/KELURAHAN N.2
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
 Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHA Sumberberas Model N.4
:
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN/KOTA :
Banyuwangi

SURAT KETERANGAN: TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara Indonesia
4. Agama Islam
5. Pekerjaan :
Wiraswasta
6. Tempat tinggal Dusun
: Sumberayu RT 03 RW 08

II 1. Nama lengkap dan alias :

Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir Banyuwangi,
: 11 September 1956
3. Warga Negara Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan Wiraswasta
:
6. Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias Feri
: Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Jenis Kelamin Laki-laki
:
5. Agama Islam
6. Pekerjaan :
Swasta
7. Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
:
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya :
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
:
: SRI PURNANIK
:
:
:
:
:
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap Feri Cahyono
Bin/Binti Gumun Iswanto
Kelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Warga Negara Indonesia
Agamaq Islam
Pekerjaan Swasta
Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :
Belum Pernah Menikah
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar /
palsu,
maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku (
Pasal 264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )
emikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari
pihak
Sumberberas
Yang Menyatakan

Feri Cahyono

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
 Model ; N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Bin : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : rina
2. Binti : Roni
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada

paksaan dan tekanan dari siapapun juga kami
setuju untuk melaksanakan pernikahan.
 Sumberberas 01 September 2014
CALON SUAMI CALON ISTRI

Feri Cahyono rina

 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N.5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Laki-laki
6. Pekerjaan : Islam
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan

1. Nama lengkap dan alias : rina
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
 6. Tempat tinggal : Sidomulyo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumberberas 01 September 2014

Ayah Ibu

Gumun Iswanto Widayati

KANTOR : Sumberberas
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Bin : Sarimin
3. Tempat dan tanggal : Banyuwangi, 11 September 1956
lahir
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono

2. Binti : Gumun Iswanto

3. Tempat dan tanggal : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
lahir
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandung
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas #####################
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
KANTOR : Sumberberas
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bin : Sarimin
3. Tempat dan tanggal : Banyuwangi, 14 April 2015
lahir
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas

adalah wali nikah dari seorang perempuan :

1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono

2. Binti : Gumun Iswanto

3. Tempat dan tanggal : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
lahir
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Tembokrejo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan
SRI PURNANIK
 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 6 ayat
(2) -
Model N.7
Lapira : Lembar Sumberberas
n
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
di Muncar
Assalamu'alaikum war. Wab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

perniakahan antara Feri Cahyono dengan rina
pada hari tanggal 12 September pukul dengan
2014
maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1

2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2
3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3
4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4
5 Surat keterangan tentang Wali Nikah
6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang - undangan yang berlaku.

Yang menerima Wassalam,

 Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

Feri Cahyono
.....................................
.
 KANTOR DESA Sumberberas

KECAMATAN Muncar

KABUPATEN Banyuwangi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono

2. Nik :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan digunakan seperlunya.

Sumberberas 01 September 2014

Kepala Desa / Kelurahan

SRI PURNANIK
 Lampiran 7 KMA No. 477
Tahun 2004
KANTOR
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
DESA/KELURAHAN
: Sumberberas Model N.6
KECAMATAN
: Muncar
KABUPATEN/KOT
: Banyuwangi
A

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN

SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bun/Binti : Sugiman

3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015

4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terahir : Petani
7. Tempat tinggal terahir : Sumberberas
telah meningal dunia pada 12 September 2014 Tembokrejo
hari dan tanggal di

II 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono

2. Bin/binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan

mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Lurah Sumberberas

SRI PURNANIK