KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA/KOTA …………………

BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………..
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH LOKASI KHUSUS
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari Jum’at tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di ......................., Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota...................... telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Daftar
Pemilih Lokasi Khusus pada Pemilihan Umum Tahun 2024 Sebagai tindak lanjut
Surat Edaran Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor
530/Tik.04-SD/14/2023 Perihal Persiapan rekapitulasi DPSHP Akhir dan DPT
Pemilu 2024 tanggal 26 Mei 2024.

Dalam Rapat tersebut, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota.......... telah

berkoordinasi dan menyetujui untuk menetapkan Daftar Pemilih lokasi khusus pada
Pemilihan Umum Tahun 2024 yang terdiri atas ...... (.......) Lokasi Khusus, dengan
jumlah pemilih sebanyak ...... (........) pemilih, yang tersebar pada ............ (...........)
Tempat Pemungutan Suara (TPS), sebagai berikut:

REKAPITULASI TPS DI LOKASI KHUSUS PEMILU TAHUN 2024

Penanggung Jawab
NO Nama Lokasi Khusus Jumlah TPS Jumlah Pemilih
Lokasi Khusus
1. ……….. ……..
2.

Demikian Berita Acara dibuat dan apabila ada kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………..
Pada Tanggal : 26 Mei 2023
 Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota..........................

1. ……………………….. KETUA 1…………………

2. ……………………….. ANGGOTA 2…………………..

3. ……………………….. ANGGOTA 3 …………….....

4. ……………………….. ANGGOTA 4…………………..

5. ……………………….. ANGGOTA 5 …………….....