CATATAN KEJADIAN PENGHITUNGAN SUARA

KHUSUS PEMILIHAN UMUM TAHUN

DAN/ATAU 2024
KEBERATAN SAKSI MODEL C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU
PEMUNGUTAN DAN KEBERATAN SAKSI-KPU

Nomor TPS :........................ Desa/Kelurahan *) : ........................ Kecamatan/Distrik

*) : ........................ Kabupaten/Kota *) : ........................ Provinsi : ........................

Kejadian Khusus/pernyataan keberatan oleh Saksi *) sebagai berikut :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
……………, ………… ……..
KELOMPOK PENYELENGGARA
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN Keterangan :
PEMUNGUTAN SUARA
SAKSI, KETUA,

........................................
........................................
*) Coret yang tidak perlu

1. Apabila terdapat Kejadian Khusus, dicatat dan ditanda tangani oleh Ketua KPPS; 2. Apabila terdapat
Keberatan Saksi, dicatat oleh Saksi dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPPS pada hari
pemungutan suara;
3. Apabila tidak terdapat Kejadian Khusus dan/atau pernyataan Keberatan Saksi, dicatat dengan kalimat
NIHIL dan ditandatangani oleh Ketua KPPS.