MODEL

DA2-KWK

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN BUPATI
DAN WAKIL BUPATI KUNINGAN TAHUN 2018

Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi*) sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

………………………, ……………. ……..

YANG MENGAJUKAN KEBERATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
SAKSI, KETUA,

……………………………………….. ………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
1. Apabila terdapat Kejadian Khusus, dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK;
2. Apabila terdapat pernyataan Keberatan Saksi, dicatat oleh Saksi dan ditandatangani bersama
oleh Saksi dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan;
3. Apabila tidak terdapat Kejadian Khusus dan/atau pernyataan Keberatan Saksi, wajib dicatat
dengan kalimat ‘NIHIL dan ditandatangani oleh Ketua PPK.