SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

KABUPATEN MALANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Tempat tgl Lahir / Usia : …………… , ………………………/……… Tahun

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas

Ketertiban TPS … Desa/Kelurahan*) ………….. Kecamatan ……………………
Kabupaten Malang :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS …
Desa/Kelurahan*) ……..………….. Kecamatan ……………………..…
Kabupaten Malang.

……………………………., ………… 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

(……………………………………)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan