BUPATI PRINGSEWU

PROVINSI LAMPUNG
KEPUTUSAN BUPATI PRINGSEWU
NOMOR : B/…… /KPTS/…… /……..

TENTANG

(Judul Keputusan Bupati)

(huruf kapital dan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau akronim)

PENJABAT BUPATI PRINGSEWU,

Menimbang : a. bahwa ………. ;

b. bahwa ………. ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Bupati tentang ……………
(Judul Keputusan Bupati);

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .. Tahun …. tentang

……………………;
2. Undang-Undang Nomor .. Tahun …. tentang
……………………;
3. dan seterusnya ……… ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : ……………………. (Judul Keputusan Bupati) dengan

personalia sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim ………………….. sebagaimana dimaksud pada

diktum kesatu adalah sebagai berikut:
a. ………………. ;
b. ………………. ;
c. ………………. ; dan
d. ………………. .

KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu

bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
 kegiatannya kepada ……………….. melalui
…………………………………. .
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran ….. (Tahun Anggaran berjalan)
pada ……………………… (Perangkat Daerah pemrakarsa).

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang

bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pringsewu
pada tanggal
PENJABAT BUPATI PRINGSEWU,

ttd

NAMA

Tembusan:
1. ………………………… ;
2. ………………………… ;
3. ………………………… .
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI PRINGSEWU
NOMOR : B/……./KPTS/…../……
TANGGAL :

(Judul Keputusan Bupati)

(huruf kapital dan tidak boleh ditambah dengan singkatan atau akronim)

I. Pengarah : 1. …………………….;
2. ……………………..

II. Ketua : ………………………………………………………………..

III. Sekretaris : ………………………………………………………………..

IV. Anggota : 1. …………………………………………………………….;

2. …………………………………………………………….;
3. …………………………………………………………….;
4. dan seterusnya ………………………………………..

PENJABAT BUPATI PRINGSEWU,

ttd

NAMA