Lampiran I : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas

Nomor : Tahun 2023

Tanggal : Desember 2023

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

SURAT TUGAS
NOMOR: ………………………….

Dasar : ………………………………………………………………………………… …..…

………………………………………………………….………………

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat/gol : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………….
Pangkat/gol : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….

Untuk : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Bupati Kepulauan Anambas,

Abdul Haris

Lampiran II : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas

 Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
PENDAPATAN DAERAH
Jalan Imam Bonjol No. 36, Tarempa, Siantan, Kepulauan Anambas,
Kepulauan Riau 29791, Laman anambaskab.go.id, Pos-el bpkpd.anambas@gmail.com

Lembar ke : ………………………...
Kode No. : …………………………
Nomor : …………………………

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengg

unan Angaran
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksa
nakan perjalan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus Kembali/tiba di c.
tempat baru *)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.
10 Keterangan lain - lain
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di ……………………
Tanggal …………………………..
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran

(…………………………)
NIP

I. Berangkat dari : ………………….

(Tempat Kedudukan)
 Ke : …………….......
Pada Tanggal : ………………….
Kepala

(…………………..)
NIP
II. Tiba di : …………………. Berangkat dari : ………………….
Pada Tanggal : ……………........ Ke : ……………........
Kepala : ……………........ Pada Tanggal : ………………….
Kepala

(…………………..) (…………………..)
NIP NIP
III. Tiba di : …………………. Berangkat dari : ………………….
Pada Tanggal : ……………........ Ke : ……………........
Kepala : ……………........ Pada Tanggal : ………………….
Kepala

(…………………..) (…………………..)
NIP NIP
IV. Tiba di : …………………. Berangkat dari : ………………….
Pada Tanggal : ……………........ Ke : ……………........
Kepala : ……………........ Pada Tanggal : ………………….
Kepala

(…………………..) (…………………..)
NIP NIP
V. Tiba di : …………………. Berangkat dari : ………………….
Pada Tanggal : ……………........ Ke : ……………........
Kepala : ……………........ Pada Tanggal : ………………….
Kepala

(…………………..) (…………………..)
NIP NIP
VI. Tiba di : …………………. Telah diperiksa, dengan keterangan
Pada Tanggal : ……………........ bahwa perjalanan dinas tersebu di a
Kepala : ……………........ tas, benar dilakukan atas perintahn
ya dan semata-mata untuk kepentin
gan jabatan dalam waktu yang sesin
(…………………..) gkat-singkatnya.
NIP
VII. Catatan Lain -lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pa
ra pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pen
geluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keal
paannya.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran,

(………………………)
NIP

Lampiran III : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas

Nomor : Tahun 2023
 Tanggal : Desember 2023

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN
PENDAPATAN DAERAH
Jalan Imam Bonjol No. 36, Tarempa, Siantan, Kepulauan Anambas,
Kepulauan Riau 29791, Laman anambaskab.go.id, Pos-el bpkpd.anambas@gmail.com

Tahun Anggaran:

No Kuitansi:

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sebesar : Rp. …………
Terbilang Rupiah : ………………………………………………………………
Untuk pengeluaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka melaksanakan
kegiatan …………………………………………………….
dengan rincian:
1. uang harian :Rp…………….
2. biaya transportasi :Rp……………
3. biaya penginapan :Rp…………….
4. uang representasi perjalanan dinas :Rp…………….
5. biaya taksi :Rp…………….

………….,…………20..
Penerima

Materai ttd
Rp.10.000

……………………………

Menyetujui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Bendahara
Anggaran, Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu,

ttd ttd

….……………………………. ……………………………..
NIP NIP

Lampiran IV : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas

Nomor : Tahun 2023
 Tanggal : Desember 2023

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran ST Nomor :
Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transportasi :

2. Penginapan :

3. Uang Harian :

JUMLAH
Terbilang :

Tarempa, 2023
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp - Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang menerima,

NAMA NAMA
NIP. NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Rp
sejumlah Rill : -
Rp
Yang telah dibayar semula : -
Rp
Sisa kurang / lebih : -

PA/KPA

NAMA
Pangkat
NIP.

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS
 Lampiran V : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

KUITANSI
A. PEMBAYARAN BADAN KEUANGAN Kas No.
DAERAH TAHUN ANGGARAN 2023 xxx / xx . xx / x . xx . x . x
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU ....... KABUPATEN
KODE REKENING KEPULAUAN ANAMBAS
x.xx.x.x.x.x.x.xx.x.x.x.x.x.x.x Uang Sejumlah : Rp -
x.x.x.xx.xx
B. MENGETAHUI : Yaitu : Pembayaran Belanja Perjalanan Dinas
Luar Daerah ke ...

PA/KPA Nama :
Golongan :
Jabatan :
Dibayar Berdasarkan :
No. ST :
NAMA Tanggal ST :
Pangkat
dengan rincian sebagai berikut :
NIP.
C. SETUJU DIBAYAR :
- Biaya Tranportasi : Rp -
PPTK
Uang Harian dan
- : Rp -
penginapan

Rp
NAMA a. 0 : Hari x :
- -
NIP.
Rp
b. Penginapan : Hari :
D. LUNAS -

Pada Tanggal : ___

Tarempa, 2023
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU Yang Menerima,

NAMA Nama :
NIP. Alamat :

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS
 Lampiran VI : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA

(SSPB)

Nomor : .../SSPB/Nomor Unit Organisasi/Angka Bulan/tahun

Tanggal : dd/mm/yyyy

A. 1. Tahun Anggaran :
2. Pemerintahan : PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
3. SKPD :
4. Unit Kerja :
5. Program :
6. Kegiatan, Sub Kegiatan :
7. Kode Rekening Belanja :
8. Lokasi :

B. 1.Nama/Jabatan Wajib Setor/

Wajib Bayar : Selaku Bendahara Pengeluaran
2.Alamat :

C. Nama Penerima Pengembalian PEMKAB. KEP. ANAMBAS

Nama Bank Penerima dan No. Rek. Bank xxxxxxxxxxxxx dan xxx-xxx-xxxx

D. Jumlah Setoran : Rp.

Terbilang :

Keperluan :

Diterima Oleh:
Tarempa, tanggal dd/mm/yyyy BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

Nama Penyetor selaku Bendahara Cap

Pengeluaran Tanda Tangan
NIP. Penyetor Nama Terang

Catatan:

Form Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB) digunakan untuk tahun anggaran
berkenan/berjalan.

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS
 Lampiran X : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK

(SSBP)

Nomor : .../SSBP/Nomor Unit Organisasi/Angka Bulan/tahun

Tanggal : dd/mm/yyyy

B. 1. Tahun Anggaran :
2. Pemerintahan : PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
3. SKPD :
4. Unit Kerja :
5. Program :
6. Kegiatan, Sub Kegiatan :
7. Kode Rekening Belanja :
8. Lokasi :

B. 1.Nama/Jabatan Wajib Setor/

Wajib Bayar : Selaku Bendahara Pengeluaran
2.Alamat :

C. Nama Penerima Pengembalian PEMKAB. KEP. ANAMBAS

Nama Bank Penerima dan No. Rek. Bank xxxxxxxxxxxxx dan xxx-xxx-xxxx

E. Jumlah Setoran : Rp.

Terbilang :

Keperluan :

Diterima Oleh:
BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO

Cap
Tanda Tangan
Nama Terang
Tarempa, tanggal dd/mm/yyyy

Nama Penyetor selaku Bendahara Pengeluaran

NIP. Penyetor

Catatan:

Form Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) digunakan untuk tahun anggaran berakhir.

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS
 Lampiran XI : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

LEMBAR HASIL KONSULTASI Nomor :

Tanggal :
No. ST :
NAMA PERANGKAT DAERAH Tujuan :
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS Perihal :

PEGAWAI/ PEJABAT YANG DITUGASKAN

1 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

2 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

HASIL DISKUSI

PERMASALAHAN :

PEMBAHASAN :

KESIMPULAN :

PESERTA DISKUSI
Pejabat yang menerima Pegawai/ Pejabat yang ditugaskan

Ttd 1. Nama Ttd

NIP
Nama :
NIP : 2. Nama Ttd
Jabatan : NIP

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

ABDUL HARIS
 Lampiran XII : Peraturan Bupati Kepulauan Anambas
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : Desember 2023

Logo KOP NASKAH DINAS

Daerah PERANGKAT DAERAH

FAKTA INTEGRITAS

PERJALANAN DINAS PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN

RAKYAT DAERAH PROVINS/KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1) bahwa saya akan melaksanakan tugas perjalanan dinas sesuai dengan Surat
Tugas nomor………………..tanggal…………..dalam rangka melaksanakan
kegiatan……………………………………………………ke…….. dari tanggal……………
s.d…………..
2) bahwa saya bersedia mempertanggungjawabkan pelaksanaan perjalanan dinas
kepada pemberi tugas dan mempertanggungjawabkan biaya perjalanan dinas
kepada Pengguna Angaran/Kuasa Pengguna Anggaran paling lambat 5 (lima)
hari kerja terhitung setelah perjalanan dinas dilaksanakan.
3) bahwa saya bersedia mengembalikan/menyetorkan kelebihan biaya perjalanan
dinas apabila biaya perjalanan dinas yang dibayarkan kepada saya melebihi
biaya perjalanan dinas yang seharusnya dipertanggungjawabkan ssuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa
paksaan dari siapa pun. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan/atau
penyimpangan, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

.……………..,……………,20..
Pelaksanaan Perjalanan dinas

Materai
Rp.10.000

…………………………………….