A.

SURAT TUGAS

KOP SURAT PEMERINTAHDESA/BPD

……………………………………………………………………………………….
Alamat ……………………………. (Alamat kantor desa)

SURAT TUGAS
Nomor : 094/………./……(kode desa)/201…

Dasar : 1. Dokumen Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ……….. (Nama Desa)
Kabupaten Bangka Tengah Tahun Anggaran 201…;
2. Surat Undangan ………………………………………………… (nama acara)
dari ………………… (yang mengundang) Nomor ……………….. (nomor
undangan) Tanggal ……………… (tgl bln thn undangan);

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : …………………………..

NIP : ………………………….. *(jika Pj. Kades)
Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………….. *(jika Pj. Kades)
Jabatan : ………………………….. Desa ………………

2. Nama : …………………………..
Jabatan : ………………………….. Desa ………………

Untuk : 1. Melakukan/Melaksanakan/Mengikuti ………………………………………….

(nama acara/kegiatan/maksud perjalanan dinas) ke ……………………………….
(tempat tujuan) dalam ……….. hari kerja (lama perjalanan) pada hari ……..
tanggal …. ………….. …... ;
2. Setelah selesai melakukan/melaksanakan/mengikuti segera melaporkan kepada
Kepala Desa ……….. Kabupaten Bangka Tengah;
3. Demikian untuk dilaksanakan dengan rasa tanggungjawab.

Ditetapkan di …………,
pada tanggal …. ……………… ……….

KEPALA DESA/KEPALA BPD,

…………………………….
NIP. ………………….. (jika Pj. Kades)

1
B. SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

KOP SURAT PEMERINTAHDESA

……………………………………………………………………………………….
Alamat ……………………………. (Alamat kantor desa)

Nomor : 094/…./……(kode desa)/201…

Lembar ke 1
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Desa ………………………

2. Nama pegawai yang diperintah/NIP ……………. / ……………………..

3. a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua/Empat

6. a Tempat berangkat a. ………………………..
b. Tempat tujuan b. ………………………..
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. selama …(…….) hari
b. Tanggal berangkat b. .. …………….. 201…
c. Tanggal harus kembali c. .. ……………… 201…
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pemerintah Desa ………………….
b. Mata Anggaran b. …………………………………………
10. Keterangan lain-lain …………………….

Dikeluarkan di ……….
pada tanggal ………….…….
KEPALA DESA……………….

………………….. (NAMA KADES)

2
 SPD No. : 094/…./……(kode desa)/201…
Berangkat dari
Tempat kedudukan) : …………… (asal desa)
Pada tanggal : …. ….. 201…(tgl bln thn brgkt)
Ke : …….. (tujuan perjalanan dinas)

II. Tiba di : …………….. (tujuan perjalanan dinas) Berangkat dari : ………….. (tujuan perjalanan dinas)
Pada tanggal : …. ………. ….. (tgl bln thn brgkt) Ke : …………… (asal desa)
Kepala : ……………… Pada tanggal : …. …. ... (tgl bln thn pulang)
(Jabatan yang menandatangani) Kepala : ………….
(Jabatan yang menandatangani)

………(Nama yang bertandatangi) ………(Nama yang bertandatangi)

……..…(Pangkat yang bertandatangi) ……..…(Pangkat yang bertandatangi)
NIP.………(NIP. yang bertandatangi) NIP.………(NIP. yang bertandatangi)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :……(tujuan perjalanan dinas)

Pada tanggal :… .…. ...(tgl bln thn pulang)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA DESA …………….., (NAMA DESA)

……………………….. (NAMA KADES)

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
3
C. RINCIAN PERJALANAN DINAS

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/……/…….(Kode Desa)/201…

Tanggal : … …………. …….(Tgl Bln Thn Surat Tugas)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Biaya Transportasidari:
…………………………………….. ….……………
2. ………. (dst.) ……………….
(dst.)

JUMLAH Rp. …………………..

(……………………………………)

Koba,
Telah dibayar sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. ……………………. Rp. …………………….

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

……………………. …………………….

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp …………………….

Yang telah dibayar sejumlah Rp. …………………….
Sisa kurang/lebih Rp. –

KEPALA DESA,

…………………………..(Nama Kades)
NIP. ……………………..(Jika Pj. Kades)
4
D. LAPORAN PERJALANAN DINAS
KOP SURAT DESA/BPD/LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Alamat : ……………………………………………………………………

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
............................................................................................................................................
........................................................................................................................................... ;

B. Landasan Hukum
- ....... …………………………………………………………………………………………………;
- ....... …………………………………………………………………………………………………;

C. Maksud dan Tujuan

............................................................................................................................................
........................................................................................................................................... ;

II. Kegiatan yang Dilaksanakan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ;

III. Hasil yang Dicapai

Hasil yang dicapai dalam perjalanan dinas tersebut adalah sebagai berikut:
a. ..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ;
b. .............................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ;
c. ..............................................................................................................................................
dst. .......................................................................................................................................... ;

IV. Kesimpulan
a. ..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ;
b. .............................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ;

Demikian laporan perjalan dinas dibuat dan disampaikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dibuat di ………….. (Nama Desa)

Pada tanggal ……………………….

Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

……………………(Nama Jabatan)

…………………… (Nama Lengkap)

5
6