PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN SUKARAJA
DESA CILEBUT TIMUR
Sekretariat : Jalan Jambu Dipa Rt.001 Rw. 07 Nomor : 115 Kode Pos 16710

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang berwenang yang memberikan Perintah : KEPALA DESA

Nama pegawai yang diperintah : 1. HERMANSYAHJ

2. MUHAMMAD FEBRIANSYAH

Jabatan / Instansi : .....................................................

Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Orientasi Sibat

Alat angkut yang dipergunakan : .....................................................

a. Tempat berangkat : a. DESA CILEBUT TIMUR

b. Tempat tujuan : b. KANTOR KECAMATAN SUKARAJA

a. Lamanya perjalanan Dinas : a. .....................................................

b. Tanggal berangkat : b. .....................................................

c. Tanggal harus kembali : c. .....................................................

Pendamping : Nama : Pangkat / Golongan Jabatan

1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. ......................................................................
4. ......................................................................
5. ......................................................................
6. ......................................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................

Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Cilebut Timur

Pada Tanggal : 29 Desember 2021
KEPALA DESA CILEBUT TIMUR

MUCHTAR KELANA
 Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

( )

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan perjalanan

Pada tanggal : Dinas tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan pejabat yang berwenang /
pejabat lain yang di tunjuk

( )
( )

Catatan lain-lain

PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan

perjalanan dinas. Kepala Desa yang mengesahkan tanggal berangkat serta
pemegang Kas bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Kepala Desa.

Lampiran Rapat : ..................................................

Tempat : ..................................................
Hari / Tanggal : .................................................. 201.....

NO PEMBAHASAN PENYELESAIAN/HASIL YANG DI CAPAI

PENCATAT / NOTULEN

( ABDUL MUNIR )