BA PENGEMBALIAN

C. PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN
KEPADA PEMILIH YANG TIDAK TERDISTRIBUSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN ………….

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan kepada Pemilih Pemilihan

Umum Tahun dua ribu ……………….. (Model C.Pemberitahuan-KPU) yang tidak
terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di:

Nomor TPS : ..................................................

Desa/Kelurahan *) : ..................................................
Kecamatan/………..... *) : ..................................................
Kabupaten/Kota *) : ..................................................
Provinsi : ..................................................

Jumlah C.Pemberitahuan-KPU yang dikembalikan: …………………… lembar

dengan rincian sebagai berikut:

1. Meninggal dunia : ……………………

2. Pindah alamat : ……………………
3. Tidak dikenal : ……………………
4. Tidak dapat ditemui : ……………………
5. Lain-lain : ……………………

........................, ....................
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYELENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA ……………..

………………………………….. …………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Keterangan:
dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK
bersama-sama dengan hasil penghitungan suara dari TPS.
 SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN MODEL
NO. KEPADA PEMILIH C.PEMBERITAHUAN-KPU
DPT ….….

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang
Saudara/i …………………………….. (L/P*), NIK/Surat Keterangan: …..................... untuk memberikan
suara pada Pemilu Serentak Tahun 2024 yang akan dilaksanakan pada:

H a r i/Tanggal : ………… / ....................... 2024 QR

Waktu Pemungutan Suara : Pukul 07.00 s.d 13.00 WIB/WITA/WIT*) CODE
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul …….. s.d WIB/WITA/WIT*)
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor …….. Desa/ Kelurahan *) ……………….…..
Alamat TPS : ……………………………………………………...……….
Catatan untuk Pemilih:
1. Mengenakan masker; …………, …………. 2024
2. Wajib membawa KTP Elektronik atau Surat Keterangan Perekaman KTP
dari Disdukcapil;
KELOMPOK PENYELENGGARA
3. Penyandangdisabilitas diberi kemudahan da la mmemberikan suara. PEMUNGUTAN SUARA
Tata cara pemberian suara: K E T U A
Coblos 1(satu) kali pada:
- Surat Suara Presiden dan Wakil Presiden memuat nomor, nama, foto Pasangan
Calon, dan/atau tanda gambar Partai Politik Pengusul dalam satu kotak;
- Surat Suara DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota memuat nomor atau
tanda gambar parpol, dan/atau nama calon anggota DPR, DPRD Prov, DPRD
Kab/Kota
( …………….. )
- Surat Suara DPD memuat nomor, nama, atau foto calon.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk
menggunakan hak pilihnya, atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana
dengan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. *) Coret yang tidak perlu
gunting disini

Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ...................................................(L/P *)

No. DPT : ……….……….……….…
Diterima Tgl : .…….………………………………
( …………………… ) ( …………………… )
Nama Jelas Nama Jelas

SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN MODEL

NO. KEPADA PEMILIH C.PEMBERITAHUAN-KPU
DPT ….….

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang
Saudara/i …………………………….. (L/P*), NIK/Surat Keterangan: …..................... untuk memberikan
suara pada Pemilu Serentak Tahun 2024 yang akan dilaksanakan pada:
KODE BATANG
H a r i/Tanggal : ………… / ....................... 2024
Waktu Pemungutan Suara : Pukul 07.00 s.d 13.00 WIB/WITA/WIT*)
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul …….. s.d WIB/WITA/WIT*)
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor …….. Desa/ Kelurahan *) ……………….…..
Alamat TPS : ……………………………………………………...……….
Catatan untuk Pemilih:
1. Mengenakan masker; …………, …………. 2024
2. Wajib membawa KTP Elektronik atau Surat Keterangan Perekaman KTP
dari Disdukcapil;
KELOMPOK PENYELENGGARA
3. Penyandangdisabilitas diberi kemudahan da la mmemberikan suara. PEMUNGUTAN SUARA
Tata cara pemberian suara: K E T U A
Coblos 1(satu) kali pada:
- Surat Suara Presiden dan Wakil Presiden memuat nomor, nama, foto Pasangan
Calon, dan/atau tanda gambar Partai Politik Pengusul dalam satu kotak;
- Surat Suara DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota memuat nomor atau
tanda gambar parpol, dan/atau nama calon anggota DPR, DPRD Prov, DPRD
Kab/Kota
( …………….. )
- Surat Suara DPD memuat nomor, nama, atau foto calon.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk
menggunakan hak pilihnya, atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana
dengan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. *) Coret yang tidak perlu
gunting disini

Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ...................................................(L/P *)

No. DPT : ……….……….……….…
Diterima Tgl : .…….………………………………
( …………………… ) ( …………………… )
Nama Jelas Nama Jelas