BA PENGEMBALIAN

C.PEMBERITAHUAN-KPU

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Bersama ini disampaikan laporan jumlah Model C.PEMBERITAHUAN-KPU yang tidak terdistribusi
kepada Pemilih, yang dilaporkan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari
pemungutan suara/setelah pemungutan dan penghitungan suara berakhir *) di:

Nomor TPS : ……………………………………………

Desa / Kelurahan *) : ……………………………………………
Kecamatan / …………….. *) : ……………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ……………………………………………
Provinsi : ……………………………………………
Dengan rincian penyebab sebagai berikut:
1. Meninggal dunia : …………………
2. Pindah alamat domisili : …………………
3. Pindah memilih : …………………
4. Tidak dikenal : …………………
5. Tidak berada ditempat dan tidak terdapat
keluarga / orang terpercaa yang dapat
dititipkan : …………………
6. TNI/POLRI : …………………
Berdasarkan rincian tersebut diatas, jumlah formular Model C.Pemberitahuan-KPU yang terdistribusi
adalah sebanyak …………. Lemnbar dari total jumlah DPT sebanyak …….. Pemilih.

………………………, ……………………

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KELOMPOK PENYENLENGGARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMUNGUTAN SUARA ……………….

……………………………….. ………………………………..
*) Coret ang tidak perlu
Keterangan:
Dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap.
a. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada pukul 17.00 waktu setempat 1 (satu) hari sebelum hari pemungutan suara, dan
b. 1 (satu) rangkap untuk pelaporan pada waktu setelah pemungutan dan penghitungan suara berakhir, guna diteruskan
kepada KPU / KIP Kabupaten / Kota melalui PPK Bersama – sama dengan hasil penghitungan suara dari TPS.