ALAT KERJA PENGEMBALIAN FORMULIR C.

PEMBERITAHUAN-KPU
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI KEPADA PEMILIH

Nama Pengawas : ............................................................

Jabatan : ............................................................
No. TPS : ............................................................
Kelurahan/Desa : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Hari/Tanggal : ............................................................

No Pernyataan Jumlah
1.
Jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) di TPS
..............
2. Jumlah C.Pemberitahuan-KPU yang terdistribusi oleh
KPPS ..............
3. Jumlah C.Pemberitahuan-KPU yang tidak terdistribusi
oleh KPPS ..............
a. Meninggal Dunia ..............
b. Pindah Alamat Domisili ..............
c. Pindah Memilih ..............
d. Tidak Dikenal ..............
e. Tidak Berada Di Tempat dan Tidak Terdapat
Keluarga/Orang Terpercaya Yang Dapat Dititipkan ..............

4. Jumlah Total (a+b+c+d+e) ..............

Catatan:
1. Dalam melakukan pengawasan distribusi C.Pemberitahuan-KPU, Pengawas TPS
diharapkan untuk melakukan koordinasi dan komunikasi kepada KPPS setempat
terkait dengan jadwal distribusi C.Pemberitahuan-KPU;
2. Pengawas TPS menuangkan hasil pengawasan distribusi C.Pemberitahuan-KPU ke
Form A Laporan Hasil Pengawasan;
3. Pengawas TPS mendokumentasikan hal-hal yang dianggap penting.