Lampiran :

Nomor :
Tanggal :

BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kabupaten/Kota …………….. Provinsi ………….. telah
melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, KPU/KIP Kabupaten/Kota ……………….

melakukan Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai
berikut:

1. Penetapan DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penetapan DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
 Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Penetapan DPTb kepada:

a. KPU Provinsi/KIP Aceh;

b. Bawaslu Kabupaten/Kota;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kabupaten/Kota;

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kabupaten/Kota; dan

e. PPS melalui PPK.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN

KABUPATEN/KOTA ……………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kabupaten/Kota …………….. Provinsi ………….. telah
melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.
Dalam Rapat Pleno tersebut, KPU/KIP Kabupaten/Kota ……………….
melakukan Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai
berikut:
1. Penetapan DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019
dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.
b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.
2. Penetapan DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019
dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.
b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
 pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
Desa/Kelurahan, dan … Kecamatan sesuai dengan sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini.
3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak … TPS yang
tersebar di … Desa/Kelurahan dan … Kecamatan.
4. Penyampaian Salinan Berita Acara Penetapan DPTb kepada:
a. KPU Provinsi/KIP Aceh;
b. Bawaslu Kabupaten/Kota;
c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kabupaten/Kota;
d. Perangkat Pemerintah tingkat Kabupaten/Kota; dan
e. PPS melalui PPK.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019
KOMISI PEMILIHAN UMUM/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
KABUPATEN/KOTA ……………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Rekapitulasi
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, KPU Provinsi/KIP Aceh ……………….

menetapkan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian
sebagai berikut:

1. Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rician sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS, …
 Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. KPU;

b. Bawaslu Provinsi;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Provinsi; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Provinsi.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN

ACEH ……………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………

6.*) ……………………………

7.*) ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Rekapitulasi
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Umum
Tahun 2019.
Dalam Rapat Pleno tersebut, KPU Provinsi/KIP Aceh ……………….
menetapkan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian
sebagai berikut:
1. Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019
dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
2. Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019
dengan rincian sebagai berikut:
a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
 b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS,
… Desa/Kelurahan, … Kecamatan dan … Kabupaten/Kota sesuai
dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak … TPS yang
tersebar di … Desa/Kelurahan, … Kecamatan, dan …
Kabupaten/Kota.
4. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:
a. KPU;
b. Bawaslu Provinsi;
c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Provinsi; dan
d. Perangkat Pemerintah tingkat Provinsi.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI/KOMISI INDEPENDEN PEMILIHAN
ACEH ……………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………

6.*) ……………………………

7.*) ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota ………………. Provinsi
…………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Rekapitulasi Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPK ………………. melakukan Rekapitulasi

Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

2. Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
 Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak ……

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. KPU/KIP Kabupaten/Kota;

b. Panwaslu Kecamatan;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kecamatan; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kecamatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota ………………. Provinsi
…………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Rekapitulasi Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb) Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPK ………………. melakukan Rekapitulasi

Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

2. Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum Tahun 2019

dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.
 b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS dan …
Desa/Kelurahan sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita
Acara ini.

3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak … TPS yang tersebar

di … Desa/Kelurahan.

4. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. KPU/KIP Kabupaten/Kota;

b. Panwaslu Kecamatan;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat kecamatan; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat kecamatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

………………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor :

RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ….. tanggal ……. bulan ……….. tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kelurahan/Desa ……………… Kecamatan ……………. Kabupaten/Kota
………………. Provinsi …………….. telah melaksanakan Rapat Pleno Penyusunan
dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat Kelurahan/Desa
dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS ………………. melakukan Rekapitulasi

Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak …… pemilih

dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
 b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak …… pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah ….. pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah …. pemilih, tersebar di … TPS sesuai dengan
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;

b. Panwaslu Kelurahan/Desa;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

…………………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………

2. ……………………………

3. ……………………………
 BERITA ACARA
Nomor : /PPS/LTM/III/2019

RAPAT PLENO TERBUKA PENYUSUNAN DAN REKAPITULASI

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) TINGKAT KELURAHAN/DESA
TONDON MATALLO DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari minggu tanggal tiga bulan maret tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Kelurahan/Desa Tondon Matallo Kecamatan Tondon
Kabupaten/Kota Toraja Utara Provinsi Sulawesi Selatan telah melaksanakan Rapat
Pleno Penyusunan dan Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) Tingkat
Kelurahan/Desa dalam Pemilihan Umum Tahun 2019.

Dalam Rapat Pleno tersebut, PPS Tondon Matallo melakukan Rekapitulasi

Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dengan rincian sebagai berikut:

1. Penyusunan dan Rekapitulasi DPTb yang masuk dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih masuk yang mengurus di daerah asal sebanyak nol (0) pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah nol (0) pemilih dan pemilih
perempuan berjumlah nol (0) pemilih, tersebar di Sepuluh (10) TPS
sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

b. Pemilih masuk yang mengurus di daerah tujuan sebanyak nol (0)

pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah nol (0) pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah nol (0) pemilih, tersebar di sepuluh
(10) TPS sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

2. Penyusunan dan Rekapitulasi DPT yang keluar dalam Pemilihan Umum

Tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:

a. Pemilih keluar yang mengurus di daerah asal sebanyak tiga (2) pemilih
dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah tiga (2) pemilih dan
pemilih perempuan berjumlah nol (0) pemilih, tersebar di sepuluh (10)
TPS sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
 b. Pemilih keluar yang mengurus di daerah tujuan sebanyak tiga (7)
pemilih dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah tiga (3) pemilih
dan pemilih perempuan berjumlah nol (4) pemilih, tersebar di sepuluh
(10) TPS sesuai dengan sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.

3. Terdapat penambahan TPS berbasis DPTb sebanyak nol (0) TPS.

4. Penyampaian Salinan Berita Acara Rekapitulasi DPTb kepada:

a. PPK;

b. Panwaslu Kelurahan/Desa;

c. Perwakilan Peserta Pemilu tingkat Kelurahan/Desa; dan

d. Perangkat Pemerintah tingkat Kelurahan/Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Tondon Matallo

Pada tanggal : 17 Maret 2019

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

NO. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. YOHAN TANDIPAYUNG KETUA ...........................

2. ARWAN REBI MALLUA’ ANGGOTA .............................

3. EMY B.T.E ISAK ANGGOTA ..............................

 Model A.4.1-KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Provinsi : SULAWESI SELATAN

Kecamatan : TONDON
Kabupaten/Kota : TORAJA UTARA
Desa/Kelurahan : TONDON MATALLO

DPTb (masuk) yang DPTb (masuk) yang mengurus DPTb (keluar) yang mengurus di DPTb (keluar) yang mengurus di
No No. TPS mengurus di daerah asal di daerah tujuan daerah daerah asal daerah daerah tujuan daerah
daerah asal tujuan L+P asal Keterangan
tujuan L+P
L+P L+P L+P L+P
L P L P L P L P
(5=3+4 (8=6+7) (11=9+10) (14=12+13)
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
8 8 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
TOTAL 0 0 0 0 0 0 2 0 2 3 4 7

Disahkan dalam rapat pleno PPS di Kelurahan/Desa Tondon Matallo Tanggal 17 Maret 2019

Nama Tanda Tangan

1. Ketua Yohan Tandipayung ..............................

2. Anggota Arwan Rebi Mallua’ ..............................

3. Anggota Emy B.T.E Isak ..............................

 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) Model A.4.2-KPU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Provinsi : ….................................... Kecamatan : …....................................

Kabupaten/Kota : …....................................

DPTb (masuk) yang mengurus di daerah asal DPTb (masuk) yang mengurus di daerah tujuan DPTb (keluar) yang mengurus di daerah asal DPTb (keluar) yang mengurus di daerah
No Desa/Kelurahan tujuan Keterangan
L+P L+P L+P L+P
Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P
(6=4+5) (10=8+9) (14=12+13) (18=16+17)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno PPK di Kecamatan .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Model A.4.3-KPU
(DPTb) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU/KIP KABUPATEN/KOTA

Provinsi : …....................................
Kabupaten/Kota : …....................................

DPTb (masuk) yang mengurus di daerah asal DPTb (masuk) yang mengurus di daerah tujuan DPTb (keluar) yang mengurus di daerah asal DPTb (keluar) yang mengurus di daerah tujuan

No Kecamatan Sebaran L+P Sebaran L+P Sebaran L+P Sebaran L+P Keterangan
Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P
Desa/Kelurahan (7=5+6) Desa/Kelurahan (12=10+11) Desa/Kelurahan (17=15+16) Desa/Kelurahan (22=20+21)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU/KIP Kabupaten/Kota .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Model A.4.4-KPU
(DPTb) PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH KPU PROVINSI / KIP ACEH

Provinsi : …....................................

DPTb (masuk) yang mengurus di daerah asal DPTb (masuk) yang mengurus di daerah tujuan DPTb (keluar) yang mengurus di daerah asal DPTb (keluar) yang mengurus di daerah tujuan

No Kabupaten Keterangan
Sebaran Sebaran L+P Sebaran Sebaran L+P Sebaran Sebaran L+P Sebaran Sebaran L+P
Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P Sebaran TPS L P
Kecamatan Desa/Kelurahan (8=6+7) Kecamatan Desa/Kelurahan (14=12+13) Kecamatan Desa/Kelurahan (20=18+19) Kecamatan Desa/Kelurahan (26=24+25)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi/KIP Aceh .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

6.*) Anggota .............................. ..............................

7.*) Anggota .............................. ..............................

 :CRoSCP WKPIIuCP ReMCR PeSMeODCPICP 4CHUCS PeOKNKJ PPS
PSovKPTK /
9CDuRCUeP/9oUC /
9eECOCUCP /
4eTC/9eNuSCJCP /
:CRoSCP WKPIIu /
DPTb (masuk) yang DPTb (masuk) yang DPTb (keluar) yang DPTb (keluar) yang Potensi Penambahan TPS
DPTHP-2 Pendataan Potensi DPK
mengurus di daerah asal mengurus di daerah tujuan mengurus di daerah asal mengurus di daerah tujuan Jumlah Pemilih
No. TPS Keterangan TPS
(18=5+8+11-14-17) Ada/Tidak Ada
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL (Rutan/RS/Pertambangan/dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ditandatangani oleh PPS di Kelurahan .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

 :CRoSCP WKPIIuCP ReMCR PeSMeODCPICP 4CHUCS PeOKNKJ PP9
PSovKPTK /
9CDuRCUeP/9oUC /
9eECOCUCP /
:CRoSCP WKPIIu 9e /
4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT 4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT
4PA6P–² PePdCUCCP PoUePTK 4P9 PoUePTK PePCODCJCP APS
dK dCeSCJ CTCN dK dCeSCJ UuLuCP dK dCeSCJ CTCN dK dCeSCJ UuLuCP 8uONCJ PeOKNKJ
No. 45S1/95:BR161N
8W: S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N (²(0++10+1)–1-–²² S521R1N 8BW:16 9eUeSCPICP APS
: P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1:
APS APS APS APS APS APS P5N1W2161N (RuUCP/RS/PeSUCODCPICP/dN
1 ² ( ) ± + F - . 10 11 1² 1( 1) 1± 1+ 1F 1- 1. ²0 ²1 ²² ²( ²) ²± ²+ ²F ²- ².
1
²
(
)
±
+
F
-
.
10
A=A1: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ditandatangani oleh PPK di Kecamatan .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

 :CRoSCP WKPIIuCP ReMCR PeSMeODCPICP 4CHUCS PeOKNKJ 9PB/97P 9CDuRCUeP/9oUC
PSovKPTK /
9CDuRCUeP/9oUC /
:CRoSCP WKPIIu 9e /
4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ 4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ
4PA6P–² PePdCUCCP PoUePTK 4P9 PoUePTK PePCODCJCP APS
CTCN UuLuCP CTCN UuLuCP 8uONCJ PeOKNKJ
No. 9531W1A1N
8W: 8W: S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N (²-0F+1²+1F–²²–²F S521R1N S521R1N 8BW:16 9eUeSCPICP APS
: P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1:
45S1/95: APS 45S1/95: APS 45S1/95: APS 45S1/95: APS 45S1/95: APS 45S1/95: APS P5N1W2161N APS (RuUCP/RS/PeSUCODCPICP/dNN
1 ² ( ) ± + F - . 10 11 1² 1( 1) 1± 1+ 1F 1- 1. ²0 ²1 ²² ²( ²) ²± ²+ ²F ²- ². (0 (1 (² (( () (±
1
²
(
)
±
+
F
-
.
10
A=A1: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ditandatangani oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota di .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

 :CRoSCP WKPIIuCP ReMCR PeSMeODCPICP 4CHUCS PeOKNKJ 9PB PSovKPTK/97P 1EeJ
PSovKPTK /
:CRoSCP WKPIIu 9e /

4PA6P–² 4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ CTCN 4PAD (OCTuM yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ UuLuCP 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ CTCN 4PAD (MeNuCS yCPI OePIuSuT dK dCeSCJ UuLuCP PePdCUCCP PoUePTK 4P9 PoUePTK PePCODCJCP APS
8uONCJ PeOKNKJ
No. 912BP1A5N/9=A1
8W: 8W: 8W: S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N S521R1N (((0-+1)+²0–²+–(² S521R1N S521R1N S521R1N 8BW:16 P5N1W2161N 9eUeSCPICP APS
: P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1: : P A=A1:
953 45S1/95: APS 953 45S1/95: APS 953 45S1/95: APS 953 45S1/95: APS 953 45S1/95: APS 953 45S1/95: APS APS (RuUCP/RS/PeSUCODCPICP/dNN
1 ² ( ) ± + F - . 10 11 1² 1( 1) 1± 1+ 1F 1- 1. ²0 ²1 ²² ²( ²) ²± ²+ ²F ²- ². (0 (1 (² (( () (± (+ (F (- (. )0 )1
1
²
(
)
±
+
F
-
.
10
A=A1: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ditandatangani oleh KPU Provinsi/KIP Aceh di .............................. Tanggal ....................

Nama Tanda Tangan

1. Ketua .............................. ..............................

2. Anggota .............................. ..............................

3. Anggota .............................. ..............................

4. Anggota .............................. ..............................

5. Anggota .............................. ..............................

6.*) Anggota .............................. ..............................

7.*) Anggota .............................. ..............................