BERITA ACARA

Nomor : No KPPS /KPPS-(disi sesuai tps)-Kode desa/XI/2020

TENTANG

PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS……DESA/KELURAHAN………. KECAMATAN……….. KABUPATEN JEMBER
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI JEMBER 2020

Pada hari ini ……. tanggal ………..bulan ………. tahun Dua Ribu Dua
Puluh bertempat di …………………………….kami Anggota kelompok
penyelenggara pemungutan suara tps……desa/kelurahan……….
Kecamatan……….. Kabupaten jember K telah melaksanakan rapat pleno untuk
memilih dan menetapkan sdr. …………………….. sebagai KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS……Kabupaten Jember dalam
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Jember 2020.

Demikian berita acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut diatas,
sebagai dasar penetapan Keputusan anggota kelompok penyelenggara
pemungutan suara tps……desa/kelurahan………. Kecamatan………..
Kabupaten jember

Jember, 23 November 2020

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS……

DESA ……………..

1. …………………………. Anggota 1. …………

2. …………………………. Anggota 2. ………..

3. …………………………. Anggota 3. ………….

4. …………………………. Anggota 4. ………….

5. …………………………. Anggota 5. …………

6. ………………………… Anggota 6. ………….

7. ……………………... Anggota 7.