KOP SURAT PANITIA PILKADES

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU

DESA………
NOMOR : ………………………………………

Pada hari Kamis tanggal 26 Oktober 2023 telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa
Pergantian antar waktu ........ bertempat di ............ desa ............ yang di mulai
sejak jam 09.00 WIB s/d jam 12.00 WIB

Dengan jumlah hak pilih ................................ Orang

Jumlah hak pilih yang hadir …………………………. Orang
Jumlah hak pilih yang tidak hadir …………………… Orang

Rincian Hasil Perolehan Suara

Nama Calon : ………………….

Jumlah Suara : …………………..

Nama Calon : ………………….

Jumlah Suara : …………………..

Kartu suara yang tidak sah (rusak) : ...................

Maka Calon terpilih adalah : ................................

Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya dan merupakan suatu
keputusan yang final serta mengikat

Panitia Pilkades

Ketua Sekretaris

Nama Terang Nama Terang

Koordinator Saksi,

1. Nama Saksi 1. Tanda tangan

2. Nama Saksi 2. Tanda tangan

3. Nama Saksi 3. Tanda tangan

4. Dst 4. Tanda tangan

 KOP PANITIA
DESA ..................
KECAMATAN .................. – KABUPATEN JEMBER

.................., Nopember 2023

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr. Ketua BPD Desa…………..
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Laporan Penetapan Kepala Desa di
Terpilih JEMBER

Berdasarkan Berita Acara hasil pemilihan Kepala desa,

Desa…………….. Nomor: ………………. tanggal ……………… dengan ini kami
laporkan hasil Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .................. sebagai
berikut :
1. Pelaksanaan Pilkades PAW dilaksanakan pada :
a. Hari : Kamis
b. Tanggal : 26 Oktober 2023
2. Jumlah hak pilih (DPT) sebanyak: ………… pemilih, pemilih yang hadir
memberikan suaranya sebanyak : ……………. pemilih sedangkan pemilih
yang tidak hadir sebanyak : ………… pemilih. Adapun hasil perolehan
suara masing-masing Calon Kepala Desa .................. sebagai berikut :
N
NAMA JUMLAH SUARA
O
1.
2.
3.
4.
5.

3. Suara Tidak sah sebanyak … suara

4. Bahwa dari hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa PAW
Desa.................. diperoleh penetapan kepala Desa Terpilih yaitu :
Sdr. …………………………
5. Dalam pelaksanaan Pilkades .................. berlangsung Lancar, Tertib,
Aman dan Demokratis.

Demikian laporan penetapan Kepala Desa terpilih ini untuk

menjadikan periksa.

PANITIA PILKADES PAW

DESA………….
KETUA

…………………………………..
 CONTOH 1

LAPORAN EVALUASI BPD…………….

TERHADAP PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
………

Kami BPD Desa..........., setelah menyaksikan mulai awal sampai

berakhirnya penghitungan suara maka dengan ini Kami menilai
bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.......... telah selesai
dengan mekanisme dan prosedur sebagaimana diatur di dalam
Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2021 dan Tata Tertib Pemilihan
Kepala Desa............. serta kesepakatan bersama para calon yang
dituangkan dalam beberapa Berita Acara sehingga pelaksanaannya
telah berjalan dengan Lancar, Tertib, Aman dan Demokratis.

Untuk ini saya atas nama Badan Permusyawaratan

Desa.........dengan ini menyatakan bahwa Pemilihan Kepala
Desa .................SAH.

Demikian, terima kasih kepada Panitia dan seluruh masayarakat

yang telah memberikan hak pilihnya.
 CONTOH 2

LAPORAN EVALUASI BPD…………….

TERHADAP PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
………

Kami BPD Desa..........., setelah menyaksikan, mengamati serta

mengevaluasi mulai Tahap awal proses pemilihan Kepala
Desa........sampai berakhirnya penghitungan suara maka dengan ini
Kami menilai bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa..........
telah sesuai dengan mekanisme dan prosedur sebagaimana diatur
di dalam Peraturan Bupati Nomor 37 Tahun 2021 dan Tata Tertib
Pemilihan Kepala Desa............. serta kesepakatan bersama para
calon yang dituangkan dalam beberapa Berita Acara sehingga
pelaksanaannya telah berjalan dengan Lancar, Tertib, Aman dan
Demokratis.
Untuk ini saya atas nama Badan Permusyawaratan
Desa.........menyampaikan banyak terimakasih kepada seluruh
Panitia yang telah bekerja keras untuk menyelenggarakan Pemilihan
Kepala Desa .... dengan sukses dan kepada seluruh Masyarakat
yang telah memberikan hak pilihnya serta seluruh aparat keamanan
yang membantu suksesnya pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa...........
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ..................
KECAMATAN .................. – KABUPATEN JEMBER

.................., Nopember 2021

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Jember
Lampiran : 1 berkas c.q. Bapak Camat ..................
Perihal : Laporan Penetapan Kepala Desa di
Terpilih PAW Desa.................. dan JEMBER
Usulan Pengesahan serta Pelantikan

Menindaklanjuti surat Panitia Pilkades PAW Desa ..................

Nomor: ………………. tanggal ……………… dengan ini kami laporkan hasil
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .................. sebagai berikut :
6. Pelaksanaan Pilkadesa dilaksanakan pada :
a. Hari : Kamis
b. Tanggal : 25 Nopember 2021
7. Jumlah hak pilih (DPT) sebanyak: ………… pemilih, pemilih yang hadir
memberikan suaranya sebanyak : ……………. pemilih sedangkan pemilih
yang tidak hadir sebanyak : ………… pemilih. Adapun hasil perolehan
suara masing-masing Calon Kepala Desa .................. sebagai berikut :
N
NAMA JUMLAH SUARA
O
1.
2.
3.
4.
5.

8. Suara Tidak sah sebanyak … suara

9. Bahwa dari hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..................
tersebut diperoleh kepala Desa Terpilih yaitu :
Sdr. …………………………
10. Dalam pelaksanaan Pilkades .................. berlangsung Lancar, Tertib,
Aman dan Demokratis.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini dengan hormat
mohon dapatnya Bapak Bupati Jember untuk mengesahkan dan Melantik
Sdr. …………………….. sebagai Kepala Desa pergantian antar waktu
Desa .................. Kecamatan .................. periode …………….
Demikian untuk menjadikan periksa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA

…………………………………..

Tembusan :
1. Yth. Sdr. Pj. Kepala Desa ..................
2. Yth. Sdr. Ketua Panitia Pilkades ..................
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ..................
KECAMATAN .................. – KABUPATEN JEMBER

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA .................. TERPILIH
PERGANTIAN ANTAR WAKTU
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Menimbang : a. bahwa dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala

Desa .................. Kecamatan .................. Kabupaten Jember
yang berjalan dengan lancar, tertib, aman dan demokratis,
dipandang perlu segera dilaksanakan penetapan Kepala Desa
Terpilih;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a konsideran
menimbang ini, perlu ditetapkan dengan keputusan Badan
Permusyawaratan Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah dirubah dua kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 07 Tahun 2015
tentang Desa;
4. Peraturan Bupati Jember Nomor 20 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan dan Kelembagaan Badan
Permusyawaratan Desa (BPD)
5. Peraturan Bupati Jember Nomor 37 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Antar Waktu di
Kabupaten Jember;
Memperhatikan : Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. Nomor:
………………. tanggal …………………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................. tentang
Penetapan Kepala Desa .................. terpilih
KEDUA : Menetapkan Sdr. .................. sebagai Kepala Desa ..................
Terpilih
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan disempurnakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .... ..............

Pada Tanggal : Nopember 2021

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

…………………………………….
 Lampiran Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
Nomor :
Tanggal : Nopember 2021

Tempat, Tanggal
Nama Pendidikan Agama Status Ket.
Lahir

.................. -

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

…………………………………..
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ..................
KECAMATAN .................. – KABUPATEN JEMBER

BERITA ACARA
NOMOR : ….
TENTANG
PENETAPAN KEPALA DESA …. TERPILIH

Pada hari ini ….. tanggal … bulan … tahun … bertempat di Balai Desa … Kecamatan
… telah dilakukan musyawarah BPD Desa … Kecamatan … yang dihadiri oleh … anggota
BPD sesuai daftar hadir terlampir dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :
1. Sesuai dengan Surat Panitia Pemilihan Kepala ...… nomor : …. Tanggal … , BPD Desa
… bersepakat untuk memutuskan Kepala Desa ...… terpilih atas nama …..
2. Berdasarkan kesepakatan tersebut diatas, untuk segera ditindak lanjuti dengan
Keputusan BPD Desa … tentang Penetapan Kepala Desa … terpilih dan selanjutnya
diusulkan kepada Bupati Jember melalui Camat … untuk diangkat serta dilantik
menjadi Kepala Desa …............
Demikian Berita Acara ini dibuat tanpa adanya paksaan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua BPD …, Sekretaris BPD …,

……………………… ……………………….
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA .................. KECAMATAN ..................
Membahas :
Penetapan Kepala Desa Terpilih Desa ..................
Tanggal :

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

01 Ketua

02 Wakil Ketua

03 Sekretaris

04 Anggota

05 Anggota

06 Anggota

07 Anggota

08 Anggota

09 Anggota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA

........................................