CONTOH FORMAT

SURAT LAPORAN BPD MENGENAI CALON KEPALA DESA TERPILIH

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ……..……………………..
KECAMATAN ………………………
KABUPATEN KEBUMEN

Desa ............, .................. ..

Nomor : 141/..... Kepada Yth. :

Sifat : Segera Bupati Kebumen
Lampiran : 3 (Tiga) Bendel
Perihal : Usulan Pengesahan dan Lewat Camat .......................
Pelantikan Calon Kepala di-
Desa Terpilih ........................

Dengan hormat kami laporkan bahwa Pemilihan Kepala

Desa .................. Tahun ......... telah berjalan dengan aman, tertib
dan lancar, dengan Calon Kepala Desa Terpilih yang memperoleh
suara sah terbanyak adalah Saudara ............................. dengan
nomor urut ......
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami
mengusulkan agar Bupati Kebumen berkenan untuk
mengesahkan dan melantik Calon Kepala Desa Terpilih
sebagaimana dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
lampirkan :
1. Asli Keputusan Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih;
2. Asli Berita Acara Pelaksanaan Pemungutan Suara; dan
3. Asli Berita Acara Pelaksanaan Penghitungan Suara.
Demikian untuk menjadikan periksa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......

KETUA,

...............................
Tembusan : disampaikan Kepada Yth.:
1. Calon Kepala Desa Terpilih;
2. Arsip