PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN.............................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............
Jl. ...........................................................................................
....................................... Kode Pos ..........

............, .................. 2019

Nomor : 141/ /BPD Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Cirebon
Lampiran : - Melalui Camat ...................
Perihal : Laporan Calon Kuwu Terpilih Di
.............. Kecamatan ................ .................................

Dipermaklumkan dengan hormat, untuk memenuhi ketentuan Pasal 62

ayat (2) Peraturan Bupati Cirebon No. 21 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pemilihan
Kuwu, dengan ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada hari Minggu tanggal 27 Oktober 2019 telah dilaksanakan Pemilihan Kuwu
…………… pada 3 TPS bertempat di ………………… dan diikuti oleh …….orang calon
kuwu, pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara berjalan aman dan
tertib Sehingga telah menghasilkan calon kuwu terpilih yaitu Sdr. ……...........…..

2. Adapun data hak pilih, surat suara dan perolehan suara masing-masing calon kuwu
adalah sebagai berikut :
a. Jumlah Hak Pilih dalam DPT……………………… : ……. Orang
b. Jumlah pemilih yang hadir dan menggunaan hak pilihnya : ……. Orang
c. Jumlah surat suara yang tidak sah ………………. : ....... orang
d. Jumlah suara yang sah ……………………………… : …… orang
e. Hasil perolehan suara masing-masing calon kuwu adalah sebagai berikut :

No Urut Nama Calon Kuwu Jumlah Perolehan Keterangan

suara
1
2
..
..
..

3. Berdasarkan hasil perolehan suara, maka calon kuwu terpilih adalah :

a. Nama :
b. No Urut :
c. Tempat Tgl Lahir :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :

4. Dengan perolehan suara sebanyak ....... telah ditetapkan sebagai calon kuwu
terpilih dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

5. Selanjutnya kami melaporkan Sdr. ……….. agar diproses lebih lanjut untuk dapat
disahkan sebagai Kuwu Definif dengan Keputusan Bupati Cirebon dan dilantik oleh
Bupati Cirebon.

6. Kami juga melaporkan kepada Bapak Bupati melalui Camat untuk kiranya dapat
memproses Pemberhentian Kuwu yang akan berakhir masa jabatanya :
a. Nama : .....................
b. Jabatan : Kuwu ..............
c. Masa Jabatan : Tahun 2013 s/d 2019
 7. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, kami
lampirkan berkas-berkas asli sebagai berikut :
a. berita acara pendaftaran bakal calon;
b. berita acara perpanjangan pendaftaran (khusus bagi Desa yang melaksanakan
perpanjangan pendaftaran Tahap 2)
c. berita acara penelitian dan klarifikasi berkas persyaratan administrasi bakal
calon;
d. berita acara hasil seleksi akademis bakal calon kuwu (khusus bagi Desa yang
bakal calon kuwunya lebih dari 5 orang)
e. keputusan Panitia tentang penetapan calon yang berhak dipilih;
f. surat-surat pernyataan calon Kuwu
g. surat mandat saksi;
h. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Sementara;
i. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Tambahan;
j. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap;
k. berita acara undian nomor urut calon;
l. berita acara penutupan pembagian surat undangan;
m. berita acara kelengkapan dokumen dan peralatan pemungutan suara;
n. berita acara jalannya pemungutan suara;
o. berita acara hasil penghitungan suara dari 3 TPS;
p. keputusan Panitia pemilihan Kuwu tentang Penetapan Calon Kuwu Terpilih
pada Pemilihan Kuwu ............ Kecamatan .......... Tahun 2019
q. Laporan realisasi penggunaan dana bantuan biaya pemilihan kuwu yang
bersumber dari APBD Kabupaten Tahun 2019 (Buku Kas Umum)
r. berkas persyaratan calon kuwu terpilih sebanyak ...... jenis

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan sebagai bahan proses lebih
lanjut, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……..

KETUA

.............................................
TEMBUSAN :
1. Yth. Bupati Cirebon (sebagai laporan);
2. Yth. Asisten Pemerintahan dan Kesra Setda Kab. Cirebon
3. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Cirebon
4. Yth. Ketua Tim Pengawasan Pemilihan Kuwu
Kabupaten Cirebon
5. Yth. Camat .........