PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN.............................
Jl. ...........................................................................................
....................................... Kode Pos ..........

............, ................ 2019

Nomor : 141/ /Pem. Kepada
Sifat : Penting Yth. Plt. Bupati Cirebon
Lampiran : - Melalui Kepala DPMD
Perihal : Laporan Calon Kuwu Terpilih Di
.............. Kecamatan ................ SUMBER

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua Badan

Permusyawaratan Desa ……... Nomor ................ tanggal ....... perihal Laporan Calon
Kuwu Terpilih ....... Kecamatan ........ dengan ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada hari Minggu tanggal 27 Oktober 2019 telah dilaksanakan Pemilihan Kuwu
…………… pada 3 TPS bertempat di ………………… dan diikuti oleh …….
orang calon kuwu, pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara berjalan aman
dan tertib Sehingga telah menghasilkan calon kuwu terpilih yaitu Sdr. ……........

2. Adapun data hak pilih, surat suara dan perolehan suara masing-masing calon kuwu
adalah sebagai berikut :
a. Jumlah Hak Pilih dalam DPT : ............ Orang
b. Jumlah pemilih yang hadir dan menggunaan hak pilihnya : ............ Orang
c. Jumlah surat suara yang tidak sah : ............ Orang
d. Jumlah suara yang sah : ............ Orang
e. Hasil perolehan suara masing-masing calon kuwu adalah sebagai berikut :

No Urut Nama Calon Kuwu Jumlah Perolehan Keterangan

suara

3. Berdasarkan hasil perolehan suara, maka calon kuwu terpilih adalah :

a. Nama :
b. No Urut :
c. Tempat Tgl Lahir :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :

4. Kami telah melakukan verifikasi dan validasi dokumen laporan hasil pemilihan
kuwu yang dibuat oleh Panitia Pemilihan Kuwu …………. dan berkas persyaratan
calon kuwu terpilih atas nama Sdr……… dan setelah diteliti dan dipelajari semua
berkas telah dipenuhi dan lengkap sesuai berita acara terlampir.

5. Selanjutnya kami mengusulkan Sdr. ……….. agar diproses lebih lanjut untuk dapat
disahkan, diangkat sebagai Kuwu Definif dengan Keputusan Bupati Cirebon dan
dilantik oleh Bupati Cirebon.
 6. Kami juga mengusulkan kepada Bapak Bupati melalui Kepala DPMD untuk dapat
memproses Pemberhentian Kuwu yang akan berakhir masa jabatanya :

a. Nama : .....................
b. Jabatan : Kuwu ..............
c. Masa Jabatan : Tahun 2013 s/d 2019

7. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, kami
lampirkan berkas-berkas asli hasil pemilihan kuwu ……………………

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan sebagai bahan proses lebih
lanjut, atas perhatian dan bantuannyanya kami sampaikan terima kasih.

CAMAT ...................

.............................................
NIP.

TEMBUSAN :
1. Yth. Bupati Cirebon (sebagai laporan);
2. Yth. Asisten Pemerintahan dan Kesra Setda Kab. Cirebon
3. Yth. Ketua Tim Pengawasan Pemilihan Kuwu
Kabupaten Cirebon
 BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI
DOKUMEN LAPORAN HASIL PEMILIHAN KUWU ......... KECAMATAN ......
TAHUN 2019

Pada hari ini ………….. tanggal ……………………Bulan ............. tahun dua ribu sembilan
belas, telah dilakukan validasi dan verifikasi terhadap Dokumen Laporan Hasil Pemilihan Kuwu
................. Kecamatan ................ Tahun 2019 dengan hasil sebagai berikut :

1. Desa : ...............................................
2. Kecamatan : ...............................................
3. Jumlah Bantuan Pilwu dari APBD Kabupaten Rp. ...............................................
4. Nama Calon Kuwu Terpilih : ...............................................
5. Dokumen Kelengkapan Laporan Hasil Pemilihan Kuwu, sebagai berikut :

Keberadaan

Tdk lengkap
Lengkap
Tidak ada
No Uraian/jenis Dokumen

Stempel
Ada
1 berita acara pendaftaran bakal calon;

2 berita acara perpanjangan pendaftaran (khusus bagi Desa yang

melaksanakan perpanjangan pendaftaran Tahap 2)
3 a. berita acara penelitian dan klarifikasi berkas persyaratan administrasi bakal
calon;
4 b. berita acara hasil seleksi akademis bakal calon kuwu (khusus bagi Desa yang
bakal calon kuwunya lebih dari 5 orang)
5 c. keputusan Panitia tentang penetapan calon yang berhak dipilih;
6 d. surat-surat pernyataan calon Kuwu
7 e. surat mandat saksi;
8 f. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Sementara;
9 g. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Perbaikan;
10 h. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Tambahan;
11 i. berita Acara dan Keputusan Panitia tentang Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap;
12 berita acara undian nomor urut calon;
13 berita acara penutupan pembagian surat undangan;
14 berita acara kelengkapan dokumen dan peralatan pemungutan suara;
15 berita acara jalannya pemungutan suara;
16 berita acara hasil penghitungan suara dari 3 TPS;
17 keputusan Panitia pemilihan Kuwu tentang Penetapan Calon Kuwu Terpilih
pada Pemilihan Kuwu............Kecamatan.......... Tahun 2019
18 Laporan realisasi penggunaan dana bantuan biaya pemilihan kuwu yang
bersumber dari APBD Kabupaten Tahun 2019 (Buku Kas Umum)
 Tdk lengkap
Lengkap
No Uraian/jenis Dokumen

Tidak ada
Stempel
Ada
Berkas Persyaratan Calon Kuwu Terpilih yang meliputi
A Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga Negara Indonesia dari
Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
B Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-U n d a n g D a s a r N e g a r a R e p u b l i k Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermeterai cukup
C Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup
D Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan Sekolah
Lanjutan Tingkat Pertama atau sederajat atau Paket B yang dilegalisasi
terbaru oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang :
a. fotokopi ijazah SD atau sederajat
b. fotokopi ijazah SMP atau sederajat

E Akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
F Kartu Tanda Penduduk
G Surat keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah :
1. berbadan sehat jasmani, rohani
2. bebas narkoba.
H Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres/Polresta
I Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup
J Surat Ijin tertulis dari pimpinan instansi induk/Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Daerah/BKPPD (bagi PNS)
K Surat Ijin dari suami / istri bagi bakal calon yang sudah menikah
Surat Keterangan dari Inspektorat yang menyatakan tidak memiliki tunggakan atas
tindak lanjut hasil pemeriksaan dari Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP)
bagi bakal calon yang pernah menjadi atau merupakan aparatur pemerintah desa
atau pemerintah daerah.
L Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Ketua pengadilan negeri yang berisi :
a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali
5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang yang dikeluarkan
oleh pengadilan negeri;
b. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap.
M Surat keterangan dari DPMD bahwa bakal calon tidak pernah
menjadi Kuwu selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

N Surat Pernyataan tidak pernah menjadi sebagai Kuwu selama 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun terpisah yang bermaterai cukup
O Surat Pernyataan Bersedia hadir pada saat pemungutan suara
P Daftar riwayat hidup bakal calon kuwu
Q Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
 Sesuai dengan Peraturan Bupati Cirebon No. 21 Tahun 2019 tentang tata Cara Pemilihan
Kuwu, bahwa Sdr……………….. yang telah ditetapkan sebagai calon kuwu terpilih telah memenuhi
syarat untuk direkomendasikan untuk diproses lebih lanjut pengesahan dan pengangkatan sebagai
Kuwu Definitif dengan Keputusan Bupati.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melakukan validasi dan verifikasi

Tim Fasilitasi

1. Nama : ………………
NIP : ………………
Jabatan : Camat ......................
Tanda
Tangan

2. Nama : ………………
NIP : ………………
Jabatan : Sekretaris Kecamatan ....................
Tanda
Tangan

3. Nama : ………………
NIP : ………………
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Tanda
Tangan