SURAT IZIN UNTUK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI BAKAL CALON KUWU

DARI ISTRI/SUAMI *)
===========================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :...............................................
b. Tempat Tanggal Lahir :................................................
c. Agama :................................................
d. Pekerjaan :................................................
e. Alamat :................................................
................................................
f. Status : Istri/Suami *) dari ..................
g. Tanggal Pernikahan :................................................
h. Nomor Kutipan Akta Nikah :…………………………………………
(Melampirkan Surat Nikah)

Memberikan izin kepada suami/istri*) saya yaitu :

a. Nama : ...............................................
b. Tempat Tanggal Lahir : ................................................
c. Agama : ................................................
d. Pekerjaan : ................................................
e. Alamat : ................................................

Untuk maju dan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kuwu .....................
Kecamatan .................... Kabupaten Cirebon Masa Jabatan Tahun 2019-2025.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….................., ........................ 2019

Yang Mengizinkan
Suami/Istri*) dari. ...........................

Materai Rp 6.000

( .............................. )

Catatan :
*) coret yang tidak perlu