SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

=========================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dituntut di Pengadilan serta bersedia menerima segala akibat
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

……, ……………… 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

……………………