SURAT MANDAT

Pada hari ini ………….. tanggal ……………… bulan ……………. tahun

dua ribu sembilan belas, Saya Calon Kuwu ……………………. Kecamatan
……………… Kabupaten Cirebonn :

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Memberi mandat kepada :

1. Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Untuk dan atas nama saya tersebut di atas menjadi Tim Kordinator
Calon Kuwu atas Nama .............., Untuk mengikuti Bimbingan teknis kinerja
Panitia Pembantu Pelaksana Pemilihan Kuwu ( Tim 26) Bertempat di sekertariat
Balai Desa Grogol.

Demikian Surat Mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

……………….., ……………………

Yang diberi mandat Yang memberi mandat

1. ………………………. …………………….. Materai 6000

………………………….