PANITIA PEMILIHAN KUWU …..……..

KECAMATAN ........................
KABUPATEN CIREBON
Jl. ......................... Telp. .....................

BERITA ACARA
PERSETUJUAN DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN TAHUN 2019
NOMOR : 141/…….-Pan.Pilwu/2019

Pada hari ini .............. tanggal ........................ bulan ............ tahun dua ribu
sembila belas pukul …….WIB bertempat di ............, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Kuwu ............... Kecamatan ............ bersama-sama
dengan para Calon/Saksi dari Calon Kuwu. ........... Kecamatan ............ Ketua
BPD…………. dan Kuwu/Penjabat Kuwu ............... menyetujui penetapan Daftar
Pemilih Tetap Pemilihan Kuwu .............. yang diperoleh berdasarkan daftar
pemilih sementara dan daftar pemilih tambahan dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Daftar Pemilih Tetap ( DPT ) untuk Pemilihan Kuwu ......................, yaitu
:
a. Hak Pilih Laki-laki : ............... orang
b. Hak Pilih Perempuan : ............... orang
Jumlah Hak Pilih : ............... orang

dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Pemilih Tetap

No RW RT Laki-laki Perempuan Jumlah
1
2
dst

Jumlah

2. Adapun jumlah pemilih pada setiap TPS, yaitu :

Meliputi
No Nama TPS (RT dan RW) Jumlah Hak Pilih
1 TPS 01 RT……RW…….RT….RW….. dst
2 TPS 02 RT……RW…….RT….RW….. dst
3 TPS 03 RT……RW…….RT….RW….. dst

Demikian Berita Acara Daftar Pemilih Tetap (DPT) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ............................... 2019

Panitia Pemilihan Kuwu …..

Ketua, Seksi Pendaftaran Hak Pilih

Stempel

_______________________ _________________________
 Mengetahui
Calon Kuwu ....
1 …………………………………….., ……………………………………
2 …………………………………….., ……………………………………
3 …………………………………….., ……………………………………
4 …………………………………….., ……………………………………
5 …………………………………….., ……………………………………

Ketua BPD …………. Kuwu/Penjabat Kuwu ………….

Stempel Stempel

(…………………….…) (………….……………)
 DAFTAR PEMILIH TETAP LAKI-LAKI
PEMILIHAN KUWU ………... KECAMATAN …………..
TAHUN 2019
TPS .........
Dusun/Blok
RW
RT
(Disusun Menurut Abjad)
Tempat Tanggal Status Kawin Alamat
No Nama Pemilih Bin/Binti NIK Umur Keterangan
Lahir Lahir Sudah/Pernah Belum RT RW

………, …… …………… 2019

ditetapkan oleh :

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………..

KECAMATAN ………………………
Ketua Seksi Pendaftaran Pemilih

stempel

…………………………….. ……………………
 DAFTAR PEMILIH TETAP PEREMPUAN
PEMILIHAN KUWU ………... KECAMATAN …………..
TAHUN 2019
TPS.........
Dusun/Blok
RW
RT
(Disusun Menurut Abjad)
Bin/Binti Status Kawin Alamat
No Nama Pemilih NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Keterangan
Sudah Belum RT RW

………, …… …………… 2019

ditetapkan oleh :

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………..

KECAMATAN ………………………

Ketua Seksi Pendaftaran Pemilih

stempel

…………………………….. ………………………