PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN .........
PEMERINTAH DESA ......
Jalan ................. Nomor ....... Telp. ....... Fax. ........ Website ............... E-mail ........
CILACAP
Kode Pos ..............

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA RENCANA KERJA
PEMERINTAH DESA (RKPDesa)

Dalam rangka perencanaan pembangunan desa di Desa ……………,

Kecamatan …………..…, Kabupaten…………………..., Provinsi .……………
pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa

rencana kerja pemerintah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa

ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :

A. Materi
Membahas dan menyepakati :
1. hasil pencermatan evaluasi laju pencapaian SDGs Desa yang
merujuk pada Sistem Informasi Desa;
2. rancangan RKP Desa terkait dengan pembidangan program dan
kegiatan beserta sumber pendanaannya;
3. prioritas program dan/atau kegiatan yang difokuskan pada upaya
mewujudkan pencapaian SDGs Desa yang sudah ditetapkan dalam
dokumen RPJM Desa;
4. Menyepakati dan menetapkan DU RKP Desa Tahun 2023 terkait
pembidangan, Program dan Kegiatan; dan
5. Penetapan Delegasi Desa yang akan mengikuti Musrenbang
Kecamatan yang selanjutnya ditetapkan melalui Keputusan Kepala
Desa.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………… dari ……………………..
Notulis : …………………... dari ……………………..
Narasumber :1. .………………… dari ………………………
2. .…………………dari ………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RKP Desa yaitu :
1. Menetapkan rancangan RKP Desa dan DU RKP Desa sesuai
pembidangan, program dan kegiatan.
2. Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa ............... Tahun 20…
yang selanjutnya akan diserahkan kepada BPD untuk dibahas dalam
Musyawarah BPD.
3. Adanya RKTL setelah Musrenbangdes yaitu penetapan Perdes RKP
Desa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tentang Tata Cara Penyusunan Peraturan di Desa.
4. Tim Delegasi Desa ke Musrenbang Kecamatan ditetapkan dan
disepakati.
5. dan seterusnya

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Rapat Notulis

…………………. …………………

Mengetahui,
Kepala Desa ……………………….

…………………………
Mengetahui dan menyetujui,
Wakil dari peserta musyawarah

Nama Alamat Tanda tangan

1. ………………………. ……………………….. ……………………………..

2. ………………………. ……………………….. ……………………………..
3. ………………………. ……………………….. ……………………………..
4. ………………………. ……………………….. ……………………………..
5. ………………………. ……………………….. ……………………………..
6. dan seterusnya...

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN .........
PEMERINTAH DESA ......
Jalan ................. Nomor ....... Telp. ....... Fax. ........ Website ............... E-mail ........
CILACAP
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA
HARI/TANGGAL : .............................
DESA : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN : CILACAP

JENIS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT JABATAN TANDATANGAN
L P

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN .........
PEMERINTAH DESA ......
Jalan ................. Nomor ....... Telp. ....... Fax. ........ Website ............... E-mail ........
CILACAP
Kode Pos ..............
 NOTULENSI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA
HARI/TANGGAL : .............................
DESA : .............................
KECAMATAN : .............................
KABUPATEN : CILACAP

Risalah Musdes tentang :

a. hal-hal strategis yang dibahas;
b. hari dan tanggal Musrenbangdes;
c. tempat Musrenbangdes;
d. acara Musrenbangdes;
e. waktu pembukaan dan penutupan Musrenbangdes;
f. pimpinan dan sekretaris Musrenbangdes;
g. jumlah dan nama peserta Musrenbangdes yang menandatangani
daftar hadir; dan
h. undangan yang hadir.

Catatan :
 Risalah dibuat dan disusun oleh Sekretaris Musrenbangdes
 Sekretaris dan tim menyusun membuat catatan dan laporan
singkat
Contoh Sebagai Narasumber :
1. Camat/Aparat Kecamatan/UPT Dinas/Badan di Kecamatan;
2. Kepala sekolah;
3. Fasilitator/Pendamping Program/Lembaga lainnya;
4. Kepala Desa/Aparat Pemerintah Desa;
5. BPD
6. dan lain sebagainya

Unsur peserta yang hadir dalam musyawarah :

1. Delegasi Dusun, Wakil RT/RW;
2. Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Tokoh Adat;
3. Unsur Perempuan (sekurang-kurangnya 30 persen);
4. Unsur Masyarakat Miskin;
5. Wakil Kelompok Pemerhati Anak, Remaja/Pemuda;
6. Organisasi Kemasyarakatan, Pengusaha, Kelompok Tani/Nelayan,
Buruh, Komite Sekolah;
7. Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa;
8. Unsur Pemberdayaan Masyarakat Desa (seperti BKM, KPMD, LKM,
dsb), dan lain-lain sesuai kondisi desa.