1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor KTA (NPA)*
4 Nomor STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
13 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1
Alamat praktik 1 : Jalan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 : Jalan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
16 Pendidikan Akademik 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara
22 Universitas Tempat Adaptasi
23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI (BPn182 Sekretariat KKI KEMENKES) nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI cabang ………………………………………………
di transfer melalui Bank …………………………………
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang ………………………………….
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
……………...,Tanggal……………………………
Yang membuat pernyataan
( drg…………………………..........………….)
tulis nama lengkap dan gelar
Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis
Format 2
(tanpa gelar)
3 Nomor STR
I. KEGIATAN UTAMA
A. Kegiatan Ilmiah Teori/Seminar/Lisan/Poster atau Publikasi Ilmiah atau Pembicara/Juri* (Minimal 12 SKP)
Jumlah SKP
*Sesuai dengan kompetensi Dokter Gigi
II. KEGIATAN PENUNJANG
A. Kegiatan Teori dan Pelatihan Non Kedokteran Gigi atau Bakti Sosial Non Kedokteran Gigi atau Panitia
Kegiatan P3KGB atau Moderator
Tanggal
Peran Serta
Kegiatan
No Nama Kegiatan (Peserta/Moderator/ Penyelenggara Jumlah SKP
(Tanggal/Bulan/T
Panitia)
ahun)
Jumlah SKP
B. Penulis Buku Kedokteran Gigi ber-ISBN, Penulis Makalah/Artikel Kedokteran Gigi pada Media Cetak
Ber-ISSN, Nara Sumber Kedokteran Gigi pada Media Elektronik, Penulis Buku Kesehatan Non
Kedokteran Gigi Ber-ISBN, Penulis Makalah/Artikel Kesehatan Non Kedokteran Gigi pada Media
Cetak Ber-ISSN, Nara Sumber Acara Kesehatan Non Kedokteran Gigi pada Media Elektronik
Peran (Penulis
Tanggal Utama/Penulis
Nama Kegiatan/ Judul Penyelenggara/
No (Tanggal/Bulan/T Pendamping/Editor/ Jumlah SKP
Buku/Makalah/ Artikel Penerbit
ahun) Pengasuh Rubrik/
Nara Sumber/ Host
Jumlah SKP
C. Jabatan atau Penghargaan (Kepala/Wakil Puskesmas; Kepala Dinas Kesehatan/Wakil Kepala Dinas
Kesehatan/Kepala Sub Dinas atau Setara di Bidang Kesehatan; Pimpinan/Wakil Pimpinan Institusi
Pendidikan Kedokteran Gigi; Direktur/Wakil Direktur Rumah Sakit; Dokter Gigi Teladan; Bintang
Jasa dari Pemerintah)
Tanggal SK
Jabatan Nama Jabatan/
No Jabatan/Penghargaan Nomor SK Jumlah SKP
(Tanggal/Bulan/T Penghargaan
ahun)
Jumlah SKP
Masa Jabatan
Penyelenggara/Nomor
No (Tanggal/Bulan/T Nama Organisasi Jabatan Jumlah SKP
KTA
ahun)
Jumlah SKP
…………. , …………………………….20…
Mengetahui
Ketua PDGI Cab. Sleman Yang Mengajukan
Disetujui oleh
Ketua Kolegium Dokter Gigi Indonesia
Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB DOKTER GIGI
……………... , ……………….………..20….
Telp / Fax :
E-Mail :
Tahun Berlaku Sertifikat Kompetensi :
MENGETAHUI
KETUA PDGI CABANG SLEMAN KETUA Unit/TIM P3KGB SLEMAN
( Dr. drg. Ahmad Syaify, Sp.Perio(K)) ( Dr. drg. Dahlia Herawati, SU., Sp.Perio(K))
Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
Format 4
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kab/Kota : Provinsi:
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa saya pernah
mengucapkan sumpah/janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik
Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.
……………………….., ……………………………………..
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)
Tanda tangan
di atas matrai
……………………………………….*)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)
DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI
A. IDENTITAS :
4 ALAMAT
5 KECAMATAN_________________KABUPATEN/KOTA_____________KODEPOS_______
6 PROVINSI: __________________________
7 NOMOR TELEPON/HP : _____________________________
Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.
NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. KLINIK/RUMAH SAKIT
3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya
3. Tidak
________________________________________
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :
NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:
TIDAK
2.1.
YA
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? √
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
TIDAK
2.2
YA,
BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3 TIDAK
YA
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda
pada baris di bawah ini :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang
berlaku
(Nama jelas)
________________________________
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Tempat :
Tanggal :
Tanda tangan
di atas matrai
………………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI……………….../ No. SIP………………………………
Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
……………... , ………………………...20….
HP / Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Berakhir Sertifikat Kompetensi :
Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan bahwa
Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.