FORM 1 - Profil Kelurahan Desa

Tanggal Pengisian 16-Apr-20

Pengisi (Nama TFL)

Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

Kabupaten LOMBOK TIMUR
Kecamatan MASBAGIK
Desa KUMBANG

No. Komponen Satuan/ keterangan Isian

1 Luas Wilayah Hektar 222,71

2 Jumlah Penduduk Jiwa 6,630
3 Jumlah Penduduk Laki-Laki Jiwa 3,040
4 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa 3,590
5 Jumlah Kepala Keluarga KK 1,906
6 Jumlah Keluarga MBR KK
7 Jumlah Rukun Warga (RW)/Dusun/Lingkungan
8 Jumlah Rukun Tetangga (RT)
9 Jumlah Kepemilikan Jamban /WC KK
10 Jumlah Kepemilikan Septik Tank KK
11 Jumlah Unit MCK Unit
12 Jumlah Bilik MCK Bilik
13 Sarana Penyediaan Air Minum:
13.1 Sumur Gali Unit
13.2 Sumur Pompa Unit
13.3 Sambungan PDAM SR
13.4 Kran Umum Unit
13.5 Penampungan Air Hujan (PAH) Unit
14 Kondisi Pelayanan Air Limbah:
14.1 BABS KK
Jamban Pribadi Tanpa Pengolahan (direct
14.2 discharge) KK
14.3 Jamban Pribadi Tidak Kedap KK
14.4 Tangki Septik Individual KK
14.5 Sarana Komunal (Jamban Bersama) KK
14.6 BABS dan tidak memliki akses sanitasi layak KK
15 Prioritas Penanganan
15.1 IBU Hamil dan MBR KK
15.2 Keluarga BATITA dan MBR KK
 15.3 Keluarga Yang memiliki Stunting dan MBR KK
15.4 difabel dan MBR KK
16 Angka Stunting Jiwa
17 Ketersediaan Tenaga Kerja Jiwa
(< 50 m / 50-100 m / >
Jarak antar Rumah
18 100 m)
19 Lembaga Pengelola di Desa (nama)
1. Kumbung Timur
2. Kumbung Barat
Nama Dusun (daftar nama dusun) 3. Bangket Daya
4. Sangiang

20
Topografi (Deskripsikan) (Datar / berbukit / dll)
21
Akses Jalan (aspal / tanah / beton)
22
(sungai / danau /sumur
Sumber Air (Deskripsikan)
23 / mata air)
24 Kualitas Sumber Air (Jernih / keruh)

Rencana Pengembangan Sumber Air

(Deskripsikan)
25
Jarak Tangki Septik ke Sumber Air Bersih (> 10 m / < 10 m)
26
 FORM 2 - Pelaku Program Tingkat Kelurahan dan Masyarakat

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa

No. Komponen Satuan/ keterangan

1 Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

1.1 Tanggal pembentukan
1.2 Alamat Kantor
1.3 Tanggal Pembukaan Rekening
1.4 Nama Bank
1.5 Nama Pemilik Rekening
1.6 Nomor Rekening
2 Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)
2.1 Tanggal pembentukan
2.2 Alamat Kantor

No. Nama Lengkap

Personil KSM
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi Operasi & Pemeliharaan
5 Seksi Kampanye & Kesehatan
6 Seksi………..

No. Nama Lengkap

Personil KPP
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi………..
5 Seksi………..
No. Nama Lengkap
Kader masyarakat
1 …..
2 …..
Masyarakat

Isian

No. HP
NIK

No. HP
NIK
 No. HP
NIK
Alamat Email

Alamat Email
Alamat Email
 FORM 3 - Daftar Tenaga Fasilitator Lapangan dan Fasilitator Kabupaten

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)

Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa

Fasilitator Kabupaten
No Nama Tempat Tanggal lahir Pendidikan Terakhir

TENAGA FASILITATOR LAPANGAN

No Nama Tempat Tanggal lahir Pendidikan Terakhir
Jenis Kelamin Email

Jenis Kelamin Bidang No. Hp Email Lokasi kecamatan

Lokasi Desa
 FORM 4 - Perkembangan Tahapan Kegiatan Tingkat Masyarakat

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)

Provinsi Nusa Tenggara Barat

Kabupaten
Kecamatan
Desa
Lokasi (Detail Alamat)

Tanggal Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan
Mulai Selesai

1 TAHAP PERENCANAAN
1.1 Sosalisasi di Tingkat Desa
1.2 Pemetaan Sosial
1.3 Rembuk Penentuan Titik Lokasi
1.4 Rembuk Pembentukan KSM, KPP, dan Pakta Integritas
1.5 Penyusunan RKM
1.6 Pembukaan Rekening
1.7 Penandatanganan PKS

2 TAHAP PELAKSANAAN
2.1 Penandatanganan Kontrak Kerja
2.2 Pelaksanaan Pembangunan Infrastruktur
2.3 Commisioning Test

3 TAHAP PASKA PELAKSANAAN

3.1 Serah Terima
arakat

Jumlah Orang yang mengikuti Kegiatan

Foto (Ada/Tidak Ada)
Jumlah peserta Laki-laki Perempuan warga MBR
Berita Acara/Lembar
Verifikasi (Ada/Tidak
Ada)