PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ….............................
Alamat …......................................................................................
Emaiil …............................................................................................................ Nomor Telepeon….........................
JEMBER

DATA PUSKESMAS DAN JARINGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas :
Jumlah Puskesmas
2. :
Pembantu
3. Jumlah Polindes :
4. Jumlah Ponkesdes :
Jarak Puskesmas ke
5. :
FKTRL
Jarak Puskesmas ke
6. :
Sekolah Terdekat

A. Data Puskesmas Pembantu

DATA PENANGGUNG JAWAB Status Kepemilikan
NO Nama PUSTU ALAMAT
NAMA LENGKAP Nomor HP Tanah
JL….. Desa/Kelurahan… Desa/DINKES/PT/CV
1. CONTOH GFR, Amd.Keb 080XXXXX
Kecamatan….. disebutkan
2.
3.
4.

B. Data POLINDES
DATA PENANGGUNG JAWAB Status Kepemilikan
NO Nama POLINDES ALAMAT
NAMA LENGKAP Nomor HP Tanah
JL….. Desa/Kelurahan… Desa/DINKES/PT/CV
1. CONTOH GFR, Amd.Keb 080XXXXX
Kecamatan….. disebutkan
2.
3.
4.

C. Data PONKESDES
DATA PENANGGUNG JAWAB Status Kepemilikan
NO Nama POSKESDES ALAMAT
NAMA LENGKAP Nomor HP Tanah
JL….. Desa/Kelurahan… Desa/DINKES/PT/CV
1. CONTOH GFR, Amd.Keb 080XXXXX
Kecamatan….. disebutkan
2.
3.
D. Data PUSTU, POLINDES dan PONKESDES Yang Tidak Ada Bangunanya
DATA PENANGGUNG JAWAB Status Kepemilikan
NO Nama ALAMAT
NAMA LENGKAP Nomor HP Tanah
JL….. Desa/Kelurahan… Desa/DINKES/PT/CV
1. CONTOH GFR, Amd.Keb 080XXXXX
Kecamatan….. disebutkan
2.
AH KABUPATEN JEMBER
S KESEHATAN
MAS …..............................
....................................................................
.......................................... Nomor Telepeon…........................................
JEMBER
Kode Pos 6811

S DAN JARINGAN PUSKESMAS

Status Kepemilikan
Latitude Longitude
Bangunan
Desa/DINKES/PT/CV
Sesuai GPS Sesuai GPS
disebutkan

Status Kepemilikan
Latitude Longitude
Bangunan
Desa/DINKES/PT/CV
Sesuai GPS Sesuai GPS
disebutkan

Status Kepemilikan
Latitude Longitude
Bangunan
Desa/DINKES/PT/CV
Sesuai GPS Sesuai GPS
disebutkan
Status Kepemilikan
Latitude Longitude
Bangunan
Desa/DINKES/PT/CV
Sesuai GPS Sesuai GPS
disebutkan

Kepala UPTD Puskesmas …............

TTD

dr. ….................................
NIP. ….................................